宫颈癌患者下肢静脉血栓栓塞症预防知信行现状调查问卷

尊敬的女士：
您好！我们诚挚地邀请您参加一项横断面调查研究，此调查可以帮助我们了解宫颈癌患者下肢静脉血栓栓塞症（DVT）预防-知-信-行现状，以期为DVT 的防治工作提供数据支持。参加本次研究，您会增加静脉血栓栓塞症预防的相关知识，更加了解医务人员提供的各项预防措施真正能起到的作用，能更积极配合医务人员的工作，降低发生 DVT 的可能性。本研究为匿名调查，任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。问卷由一般资料和正文两部分组成，填写问卷将占用您10-15min 左右的时间，感谢您的配合。

第一部分 一般资料（说明：此问卷是为了解您的基本资料，请您根据实际情况进行填空或选择相应的选项。）

*
年龄： 岁
*
常居住地：
农村
城镇
*
您的文化程度是：
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
*
您的婚姻状况是：
已婚
未婚
离异
丧偶
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您的职业是：
农民
居民
工人
个体经营者
专业技术人员
行政管理人员
退休或离休
其他，请注明：
*
您的主要家庭经济来源：
工作
子女赡养
退休金
政府补贴
其他，请注明
*
您的医疗费用支付方式是：
自费
公费
城镇职工医疗保险
城镇居民医疗保险
城乡居民医疗保险
其他，请注明：
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您现在处于：
术前准备期
术后 1-3 天
术后 3 天以上
化疗期
放疗期
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您当前入院的时长是： 天
*
您此次住院的主要照护者是（限填一位）：
配偶
子女
父母
护工
其他，请注明：
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您获取静脉血栓栓塞症相关知识的主要途径为（限填一个）：
医生
护士
亲朋好友
其他患者
网络/电视
小册子/海报
医院培训
专业书籍
其他，请注明：
*
您的家庭成员中是否有医务工作者：
是
否
*
您曾经是否患过静脉血栓栓塞症：
是
否
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医护人员是否向您宣教过静脉血栓栓塞症相关知识：
是
否

第二部分宫颈癌患者下肢静脉血栓栓塞症预防-知-信-行问卷

一、下肢静脉血栓栓塞症知识

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1.静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism,VTE）指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。
①是
②否
③不确定
*
2.VTE 包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。
①是
②否
③不确定
*
3. DVT 发生的 3 要素是血管壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态。
①是
②否
③不确定
*
4.下肢肿胀、疼痛、皮肤色素沉着、皮肤破损、溃疡是下肢 DVT 的临床表现。
①是
②否
③不确定
*
5.急性肺栓塞（APE）的临床表现有胸痛、呼吸困难。
①是
②否
③不确定
*
6. DVT具有发病率高、致死率高的特点。
①是
②否
③不确定
*
7.凡是发生 DVT 都会有临床症状。
①是
②否
③不确定
*
8.既往有 VTE 史的患者发生 DVT的风险增加。
①是
②否
③不确定
*
9.妇科恶性肿瘤患者发生DVT 的风险增加。
①是
②否
③不确定
*
10.以下哪些选项会增加宫颈癌患者下肢静脉血栓栓塞症发生风险（ ）【多选题】
①肿瘤体积大、肿瘤晚期。
②合并糖尿病或高血压等。
③长期卧床（大于等于 3天）。
④年龄大于等于 61 岁。
⑤留置中心静脉导管（PICC、CVC、输液港）。
⑥化疗。
⑦肥胖。
⑧手术治疗。
*
11.下肢静脉血栓栓子发生脱落后会危及患者生命。
①是
②否
③不确定
*
12.下肢静脉血栓不及时处理，可能会造成严重后遗症。
①是
②否
③不确定
*
13.及早采取预防措施可以降低 DVT的发生风险。
①是
②否
③不确定
*
14.预防DVT 有助于加快康复过程，减少住院时间。
①是
②否
二、下肢静脉血栓栓塞症预防的个人信念
*
标题
非常不同意不同意不确定同意非常同意
我知道自己发生DVT 的风险程度分级
我知道自己发生DVT 的风险程度分级
我担心自己会发生 DVT
我担心自己会发生 DVT
我知道发生DVT会使我的身体受到损害，严重时还会危及生命
我知道发生DVT会使我的身体受到损害，严重时还会危及生命
我认为发生 DVT会增加我的家庭经济负担
我认为发生 DVT会增加我的家庭经济负担
我认为发生 DVT 会增加我的心理压力
我认为发生 DVT 会增加我的心理压力
我认为DVT 是可以预防的
我认为DVT 是可以预防的
我认为保持积极的心态对预防 DVT 是重要的
我认为保持积极的心态对预防 DVT 是重要的
我认为及早采取预防措施可降低 DVT 的发生风险
我认为及早采取预防措施可降低 DVT 的发生风险
我认为实施 DVT的预防措施会增加我的安全感
我认为实施 DVT的预防措施会增加我的安全感
我认为了解 DVT 的相关知识有助于我做出更好的健康决策
我认为了解 DVT 的相关知识有助于我做出更好的健康决策
我认为遵循医务人员的健康指导对于预防 DVT 至关重要
我认为遵循医务人员的健康指导对于预防 DVT 至关重要
我认为保持良好的生活方式和生活习惯有助于降低 VTE 的发生风险
我认为保持良好的生活方式和生活习惯有助于降低 VTE 的发生风险
我认为在采取任何预防措施之前，了解其可能产生的副作用是非常重要的
我认为在采取任何预防措施之前，了解其可能产生的副作用是非常重要的
我认为我有足够的信心和能力来实施并坚持 DVT 的预防措施
我认为我有足够的信心和能力来实施并坚持 DVT 的预防措施
我对 DVT 预防的相关知识感兴趣
我对 DVT 预防的相关知识感兴趣

三、静脉血栓栓塞症预防行为问卷

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标题
非常不同意不同意不确定同意非常同意
我主动学习DVT 预防的相关知识
我主动学习DVT 预防的相关知识
我自愿接受过 DVT预防相关知识的宣教和指导
我自愿接受过 DVT预防相关知识的宣教和指导
我每天观察双下肢肢体有无肿胀，皮肤颜色有无改变
我每天观察双下肢肢体有无肿胀，皮肤颜色有无改变
我坐着时不自觉地跷二郎腿
我坐着时不自觉地跷二郎腿
我卧床休息时主动作踝关节和各脚趾的屈伸练习
我卧床休息时主动作踝关节和各脚趾的屈伸练习
我卧床休息时抬高双下肢以促进下肢静脉回流
我卧床休息时抬高双下肢以促进下肢静脉回流
我每天喝水量能达到 2000ml（约 4 瓶矿泉水的量）
我每天喝水量能达到 2000ml（约 4 瓶矿泉水的量）
我注意饮食搭配，控制血糖和血脂
我注意饮食搭配，控制血糖和血脂
如果有需要，我愿意使用间歇充气加压装置（空气压力波治疗仪）
如果有需要，我愿意使用间歇充气加压装置（空气压力波治疗仪）
如果有需要，我愿意穿戴抗血栓弹力袜
如果有需要，我愿意穿戴抗血栓弹力袜
如果需要药物预防 DVT，我会询问药物的不良反应
如果需要药物预防 DVT，我会询问药物的不良反应
如果使用药物预防 DVT，我会注意观察药物的使用效果
如果使用药物预防 DVT，我会注意观察药物的使用效果
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