（阳江）关于居家社区养老服务供需情况的调研问卷

   您好！我们是华南师范大学桑榆非晚实践团的调研组组员，正在进行一项关于居家社区养老服务供需适配机制的研究。为掌握本辖区内的居家社区养老服务供需情况，我们希望了解您的主观感知，以更好地完成研究、助力居家社区养老服务的优化。本次调研的调查对象是随机选取的、信息严格保密，我们承诺调查结果仅作为样本供学术研究，对您提供的所有信息进行严格保密。填写问卷预计耗时5-10分钟，您只需结合实际情况填写本问卷。

   由衷感谢您的配合！祝您生活愉快！

华南师范大学桑榆非晚实践团
*
1.

您的性别是？

男
女
*
2.
您的年龄段是？
61-70岁
71-80岁
81岁及以上
*
3.
您的最高文化水平是？
小学及以下
高中（含技校和中专）
大学专科及以上
初中
*
4.
您的婚姻状况？
未婚
已婚
丧偶
离婚
*
5.
您的子女数量？
0
1
2
3及以上
*
6.
您目前居住的社区类型
未经改造的老城区（街坊型社区）
单一或混合的单位社区
保障性住房社区
普通商品房小区
别墅区或高级住宅区
新近由农村社区转变过来的城市社区（村改居、 村居合并或“城中村”）
农村
其他
*
7.
您目前和谁同吃住


【多选题】
自己一个人
配偶
未婚伴侣
子女
父母
亲/堂/表兄弟姐妹
儿媳/女婿
孙子女/外孙子女或其配偶
曾孙子女/曾外孙子女或其配偶
保姆、护工等家政人员
其他
*
8.
您的自理能力
可以自理
轻度依赖
1.需他人协助剃须、理发、修剪指（趾）甲。
2.需要送水、送饭、加热家属送来的汤水和饭菜。（不能自己煮饭，其他基本能自理）
中度依赖
需要他人提供   1.个人清洁卫生服务：协助洗头、洗脸、洗手、刷牙、漱口、洗足、梳头、剃须、理发、修剪指（趾）甲、洗澡擦身。  2.饮食照料服务：送水、送饭、送药、加热家属送来的汤水和饭菜。（需要他人协助清洁和进食）
不能自理
需要他人提供  1.个人清洁卫生服务：洗头、洗脸、洗手、刷牙、漱口、洗足、梳头、剃须、理发、修剪指甲、洗澡、床上擦浴、口腔清洁。   2.饮食照料服务：喂水、喂饭、喂药、鼻饲、加热家属拿来的汤水和饭菜、喂食家属送来的食物。  3.排泄照料服务：更换纸尿裤、协助排便、人工取便、会阴清洁。（完全不能自己清洁、进食、排泄）
*
9.
您目前的生活照料主要由谁提供【多选题】
自己照顾自己
配偶
子女
儿媳/女婿
（外）孙子女或其配偶
其他亲属
朋友邻里
保姆、小时工
志愿者或非营利机构人员
居委会/街道工作人员
社区养老服务人员
其他
*
10.
您认为老年人的照料应该主要由谁承担
政府
社会
子女
老人自己或配偶
政府/子女/老人共同承担
说不上来，无法回答
*
11.
今后您打算主要在哪里养老
自己家
子女家
社区的日托站或托老所
养老院
还没想好
其他
*
12.
社区居家养老服务，是在政府的倡导下依托社区组织机构，利用社区资源，为社区老人提供的满足其需求的养老服务。您对社区居家养老服务的了解程度
比较了解
听说过，不是十分了解
没有听说过
13.
您目前的月收入
1000元及以下
1001—3000元
3001—5000元
5001—7000元
7001元及以上
14.
下面询问您一些社区居家养老服务的相关问题：
（1）上门探访
是否不知道
您所在的社区是否提供以下服务
您所在的社区是否提供以下服务
您是否需要这个服务
您是否需要这个服务
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
17.
（2）老年人服务热线
是否不知道
您所在的社区是否提供以下服务
您所在的社区是否提供以下服务
您是否需要这个服务
您是否需要这个服务
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
20.
（3）助行（陪同看病、办事等）
是否不知道
您所在的社区是否提供以下服务
您所在的社区是否提供以下服务
您是否需要这个服务
您是否需要这个服务
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
23.
（4）帮助日常购物
是否不知道
您所在的社区是否提供以下服务
您所在的社区是否提供以下服务
您是否需要这个服务
您是否需要这个服务
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
26.
（5）法律援助
是否不知道
您所在的社区是否提供以下服务
您所在的社区是否提供以下服务
您是否需要这个服务
您是否需要这个服务
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
29.
（6）家政服务
是否不知道
您所在的社区是否提供以下服务
您所在的社区是否提供以下服务
您是否需要这个服务
您是否需要这个服务
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
32.
（7）个人清洁护理（上门助浴、理发等）
是否不知道
您所在的社区是否提供以下服务
您所在的社区是否提供以下服务
您是否需要这个服务
您是否需要这个服务
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
35.
（8）老年饭桌或送餐
是否不知道
您所在的社区是否提供以下服务
您所在的社区是否提供以下服务
您是否需要这个服务
您是否需要这个服务
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
38.
（9）日托所或托老所
是否不知道
您所在的社区是否提供以下服务
您所在的社区是否提供以下服务
您是否需要这个服务
您是否需要这个服务
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
41.
（10）心理咨询
是否不知道
您所在的社区是否提供以下服务
您所在的社区是否提供以下服务
您是否需要这个服务
您是否需要这个服务
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
44.
（11）场室服务（免费开放棋牌室、健身区等）
是否不知道
您所在的社区是否提供以下服务
您所在的社区是否提供以下服务
您是否需要这个服务
您是否需要这个服务
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
过去12个月，您是否使用过该服务（这道题只在”是“”否“两个之间选）
47.
您通常通过什么渠道了解居家养老服务相关信息【多选题】
社区宣传（如公告栏、社区工作人员）
家人/朋友介绍
社区微信群/互联网
报纸/电视/广播
社会组织或志愿者
其他
没了解过这些信息
不知道有哪些渠道
48.
其他想法
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