《儿童感觉统合能力发展评定量表》

亲爱的家长，儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩与效率。必需先了解儿童的脑及生理的发展，请家长根据儿童平日的表现认真填写。
（一）前庭失衡（1–14）
*
1.
特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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2.
喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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3.
虽然看到了，仍常碰撞桌椅、旁人、柱子或门墙
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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4.
行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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5.
手脚笨拙，容易跌倒，被拉时仍显得笨重
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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6.
俯卧在地板或床上时，头、颈、胸无法抬高
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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7.
爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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8.
不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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9.
喜欢惹人、捣蛋、恶作剧
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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10.
经常自言自语，重复别人的话，喜欢背诵广告语言
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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11.
表面左撇子，其实左右手都用，没有固定使用哪只手
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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12.
分不清左右方向，鞋子或衣服常常穿反
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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13.
对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐，或动作缓慢
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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14.
组织能力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理环境
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
（二）触觉功能不良（15–35）
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15.
对亲人特别暴躁，在陌生环境则害怕
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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16.
害怕到新场合，常常不久便要求离开
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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17.
偏食、挑食，不吃青菜或软皮
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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18.
害羞、不安，喜欢孤独，不爱和别人玩
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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19.
容易黏着妈妈或固定某人，不喜欢陌生环境
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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20.
看电视或听故事时情绪反应强烈
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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21.
严重怕黑，不喜欢独处，到处要人陪
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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22.
早上懒床，晚上睡不着，上学时常拒绝到学校
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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23.
容易生小病，常常没有原因拒绝上学
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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24.
常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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25.
换床或外出时容易担心睡眠问题
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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26.
独占性强，别人碰他的东西容易发脾气
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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27.
不喜欢和别人谈天或玩接触性游戏
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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28.
过分保护自己的东西，讨厌别人从后面接近
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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29.
怕玩沙土，有洁癖倾向
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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30.
不喜欢直接眼神接触，常用手势表达需要
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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31.
对危险和疼痛反应迟钝或反应过激
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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32.
听而不见，过分安静，表情冷漠或无故嘻笑
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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33.
过度安静或坚持奇怪的玩法
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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34.
喜欢咬人，破坏东西
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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35.
内向、软弱，爱哭
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
（三）本体感失调（36–47）
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36.
穿脱衣裤、扣纽扣、系鞋带动作缓慢笨拙
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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37.
固执、偏执，不合群，较孤僻
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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38.
吃饭时常掉饭粒，口水控制不佳
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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39.
 语言不清，发音不佳，语言发展缓慢
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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40.
懒惰，行动慢，做事效率低
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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41.
不喜欢翻跟头、打滚或爬高
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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42.
上幼儿园仍不会洗手、擦脸或自己如厕
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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43.
上幼儿园仍不会用筷子、拿笔或荡秋千
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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44.
对小伤特别敏感，过度依赖他人照料
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
*
45.
不善于玩积木、组合东西、排队或投球
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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46.
怕爬高，拒绝走平衡木
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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47.
到新的陌生环境容易迷失方向
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
（四）学习能力发展不足（48–55）
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48.
 智力正常，但学习阅读或算数特别困难
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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49.
阅读跳字，抄写漏字、漏行或笔画颠倒
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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50.
不专心，坐不住，上课常东张西望
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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51.
写字慢，着色或书写常超出格子
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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52.
看书容易眼酸，特别害怕数学
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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53.
认字能力好，但不理解意义，难以组成长句
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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54.
混淆背景中的图形，不易辨认
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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55.
无法有效完成老师要求和作业，挫折感强
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
（五）大年龄儿童的问题（56–58）
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56.
使用工具能力差，劳作或家事做不好
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
*
57.
桌面或周围环境难以保持整洁，收拾困难
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
*
58.
情绪反应过强，难以控制，容易消极
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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59.
姓名：
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60.
年龄：
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61.
年级：
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62.
出生日期：
*
63.
性别：
男
女
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