学生健康状况信息登记

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1.
学生姓名
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2.
学生性别
男
女
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3.
年龄（请安实足周岁填写）
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4.
首次出现症状的时间       请选择时间  年-月-日-时-分
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5.
症状  恶心
有
无
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6.
症状  呕吐  （如果有，24小时内次数  ）
有，次数
无
*
7.
症状  腹痛
有
无
*
8.
症状  腹泻   （如果有，24小时内次数 ）
有，次数
无
*
9.
症状  大便
洗肉水样
米泔水样
黄色水样
糊状
正常
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10.
其他症状
有，请描述
无
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11.
是否去医院就诊
已就诊，诊断为
没有就诊
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12.
最高体温  全病程未发热则填写正常范围值，正常腋温范围值（36.1--37.0摄氏度）
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13.
目前体温   正常腋温范围值（36.1--37.0摄氏度）
14.
轮状疫苗接种日期 （最后一针日期）年-月-日        如果没有接种，则不填  
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15.
可疑饮食史
不洁食物
不洁水果
小水产品
河水产品
海水产品
熟食
摊贩排挡
盒饭
其它
无
*
16.
聚餐史
有
无
*
17.
外来外出史
有
无
*
18.
饮生水史
有
无
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19.
类似病人接触史
有
无
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20.
近期内有无参加集体活动
有
无
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