疫情期间受监护不足人员求助通道

     “疫情就是命令,防控就是责任”,西安正面临疫情的严峻考验,陕西妇源汇性别发展中心、陕西家源汇社会工作服务中心、陕西省妇女理论婚姻家庭研究会、陕西妇源汇公益社会组织发展促进中心等多家社会组织联合发起,为疫情期间“主要监护人/抚养人/扶养人因外出务工、一线工作、隔离、患病等不在身边,独居在家的或共同生活家人无能力照护的老人、儿童、残障人士、孕产期妇女、重病人员等”受监护状况不足人员提供信息救助通道。
      如果您或您所在社区或村里有以上“疫情期间受监护状况不足人员”,请填写此表单一键提交。您的求助信息,我们将根据实际能力有序跟进和处理。
     我们在一起,加油!

受监护不足人员基本信息登记
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1. 姓名:*
2. 性别:*
3. 联系手机号码:*
4. 求助人年龄:*
5. 现居住省份城市与地区:*
6. 现居住详细地址(街道-村/小区-小组/栋-门牌号)*
7. 求助人员类别*
儿童
老年人
孕产期妇女
残障人士
重病人士
其它(请说明)
8. 当前的健康状况:*【多选题】
健康
残疾
请填写备注中对应的数字即可
残疾:1.视力残疾;2.听力残疾;3.言语残疾;4.肢体残疾;5.智力残疾;6.精神残疾;7.多重残疾
孕产期
请具体注明
目前患大病
请选择备注中对应的数字填写即可。
大病:1.儿童白血病;2.儿童先心病;3.妇女乳腺癌;4.宫颈癌;5.终末期肾病;6.重型精神病;7.耐药结核;8.艾滋病机会性感染;9.肺癌;10.食道癌;11.胃癌;12.结肠癌;13.直肠癌;14.慢性粒细胞白血病;15.急性心肌梗塞;16.脑梗死;17.血友病;18.一型糖尿病;19.唇腭裂;20.甲亢;21.儿童苯丙酮尿症;22.尿道下裂
先天性疾病
请填写病种
外伤(烫伤/骨折等)
其他
请具体注明
9. 受监护不足人员及家庭主要需求:*
请尽可能详细填写,以方便我们提供服务
10. 是否有同住的家庭成员:*
11. 同住家庭成员基本信息:*
姓名:
姓名:
与本人关系:
与本人关系:
电话号码:
电话号码:
12. 其它情况说明
我们承诺:以上表单所列信息均是为了收集“疫情期间受监护状况不足人员”基本信息,识别您的需求,进而更好的回应您的需求,不会另作他用!
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