手机扫描二维码答题
00:00:00
疫情期间受监护不足人员求助通道
录音中...
“疫情就是命令，防控就是责任”，西安正面临疫情的严峻考验，陕西妇源汇性别发展中心、陕西家源汇社会工作服务中心、陕西省妇女理论婚姻家庭研究会、陕西妇源汇公益社会组织发展促进中心等多家社会组织联合发起，为疫情期间“主要监护人/抚养人/扶养人因外出务工、一线工作、隔离、患病等不在身边，独居在家的或共同生活家人无能力照护的老人、儿童、残障人士、孕产期妇女、重病人员等”受监护状况不足人员提供信息救助通道。
如果您或您所在社区或村里有以上“疫情期间受监护状况不足人员”，请填写此表单一键提交。您的求助信息，我们将根据实际能力有序跟进和处理。
我们在一起，加油！
受监护不足人员基本信息登记
*
1.
姓名：
*
2.
性别：
男
女
*
3.
联系手机号码：
*
4.
求助人年龄：
*
5.
现居住省份城市与地区:
*
6.
现居住详细地址（街道-村/小区-小组/栋-门牌号）
*
7.
求助人员类别
儿童
老年人
孕产期妇女
残障人士
重病人士
其它（请说明）
*
*
8.
当前的健康状况：
【多选题】
健康
残疾
请填写备注中对应的数字即可
残疾：1.视力残疾；2.听力残疾；3.言语残疾；4.肢体残疾；5.智力残疾；6.精神残疾；7.多重残疾
*
孕产期
请具体注明
*
目前患大病
请选择备注中对应的数字填写即可。
大病：1.儿童白血病；2.儿童先心病；3.妇女乳腺癌；4.宫颈癌；5.终末期肾病；6.重型精神病；7.耐药结核；8.艾滋病机会性感染；9.肺癌；10.食道癌；11.胃癌；12.结肠癌；13.直肠癌；14.慢性粒细胞白血病；15.急性心肌梗塞；16.脑梗死；17.血友病；18.一型糖尿病；19.唇腭裂；20.甲亢；21.儿童苯丙酮尿症；22.尿道下裂
*
先天性疾病
请填写病种
*
外伤（烫伤/骨折等）
其他
请具体注明
*
*
9.
受监护不足人员及家庭主要需求：
请尽可能详细填写，以方便我们提供服务
*
10.
是否有同住的家庭成员：
无
有
*
11.
同住家庭成员基本信息：
姓名：
姓名：
与本人关系：
与本人关系：
电话号码：
电话号码：
12.
其它情况说明
我们承诺：以上表单所列信息均是为了收集“疫情期间受监护状况不足人员”基本信息，识别您的需求，进而更好的回应您的需求，不会另作他用！
评价对象得分