生殖健康情况调查问卷

您好，我们是空军军医大学第二附属医院妇产科团队，我们正在进行一项女性gb卵巢功能评估及生殖健康调研工作。请您逐项阅读每一个问题，根据您的实际情况或感觉，选择一个最符合您的选项。如果某个问题不能肯定回答，就选择最接近您实际情况的那个答案。为了后续结果的反馈，请您留下姓名和联系方式，只有我们研究人员从后台可以看到，保证不会向他人泄露您的隐私，完成问卷即表示您愿意参与此次调查。如果您正好存在月经相关问题，也可以联系我们工作人员，我们将为您提供帮助，感谢您的参与！
第一部分，请完成您的基本信息
1.
您的姓名 :
2.
您的电话号码:
*
3.
您的生日：
*
4.
您的身高(cm)：  
*
5.
您现在的体重(公斤、Kg)：  
*
6.
您的民族:
*
7.
您在参加工作之前的常驻地点：
*
8.
婚姻状况
已婚
未婚
*
9.
您有无生育子女
有
无
*
10.
您是否有过早期自然流产的情况（妊娠不足12W）（包括：生化妊娠、空孕囊、胚胎停育等）
有
无
*
11.
您近3个月是否前往过高海拔地区（海拔2500米以上），并且驻留超过30天（如：拉萨、林芝、日喀则、那曲、阿里、山南、昌都、香格里拉、丽江等）
有
无
*
12.
您近3个月所处地的平均海拔高度（如不清楚可填写具体的市、区/县、镇）：
*
13.
您最近一次进驻高海拔地区（海拔2500米以上）持续时间，按月计算：
*
14.
您参加工作以来，累计在高海拔地区（海拔2500米以上）工作生活时长
＜6个月
≥6个月，＜1年
≥1年，＜2年
≥2年，＜3年
≥3年，＜4年
≥4年，＜5年
≥5年
无高原工作生活经历
*
15.
您的月经初潮是几岁
*
16.
您最近3个月每次月经持续天数约是
2天
3天
4天
5天
6天
7天
＞7天
*
17.
您最近3个月月经周期是多少天
＜21天
21-35天
＞35天
*
18.

您最近半年是否出现≥3个月没来月经的情况

无
有
*
19.

您最近3个月是否出现过月经没有规律，长、短周期相差≥7 d的情况

无
有
*
20.
您最近3个月经血量情况？
自觉经期出血量很多，出现1~2h浸透一片卫生巾的情况，或出现明显头晕、乏力等症状
自觉经期出血量很少，呈点滴状，一天更换卫生巾不超过3片
以上都有出现
以上都无
*
21.
最近3个月经期是否有痛经
（在您一年中小于等于6次为偶尔，大于6次为经常）
无
偶尔
经常
几乎每次都有
*
22.

痛经程度如何

轻度
（有疼痛，但不影响日常活动，工作很少受到影响，无全身症状，很少用止痛剂）
中度
（日常活动受影响，工作能力亦有一定的影响，有全身症状，需用止痛剂）
重度
（日常生活和工作明显受影响，全身症状明显，止痛效果不好）
*
23.
您是否有曾经前往高海拔地区（海拔2500米以上），并且驻留超过30天（如：拉萨、林芝、日喀则、那曲、阿里、山南、昌都、香格里拉、丽江等）
有
无
*
24.
您刚进驻高海拔地区（海拔2500米以上）时，月经是否会出现异常情况（如：月经周期、经量、持续时间、痛经等）
有
无
*
25.

您刚进驻高海拔地区（海拔2500米以上）时是否出现≥3个月没来月经的情况

无
有
*
26.

您刚进驻高海拔地区（海拔2500米以上）时是否出现过月经没有规律，长、短周期相差≥7 d的情况

无
有
*
27.
您刚进驻高海拔地区（海拔2500米以上）时是否出现过月经持续时间改变的情况
无
有
*
28.
您刚进驻高海拔地区（海拔2500米以上）时经血量情况？
自觉经期出血量很多，出现1~2h浸透一片卫生巾的情况，或出现明显头晕、乏力等症状
自觉经期出血量很少，呈点滴状，一天更换卫生巾不超过3片
以上都有出现
以上都无
*
29.
您刚进驻高海拔地区（海拔2500米以上）时经期是否有痛经，痛经程度如何
（频率：1.偶尔：在一年中小于等于6次，2.经常：大于6次）（程度：1.轻度（有疼痛，但不影响日常活动，工作很少受到影响，无全身症状，很少用止痛剂）2.中度（日常活动受影响，工作能力亦有一定的影响，有全身症状，需用止痛剂）3.重度（日常生活和工作明显受影响，全身症状明显，止痛效果不好））
无
有
*
30.
您进驻高海拔地区（海拔2500米以上）大约多长时间后，月经恢复正常【多选题】
＜3个月
3-6个月
6-12月
1年后
无月经异常
一直不正常至今
*
31.
您最近一次月经来潮时间
*
32.
您近半年月经周期是多少天
*
33.

您的直系亲属有肥胖、糖尿病、高血压病史吗

无
有
*
34.
您是否患有多囊卵巢综合征、垂体瘤、甲状腺疾病等？
无
有
*
35.
您是否在1个月内服用过激素类（雌孕激素、糖皮质激素、甲状腺素）、抗凝类药物？
无
有
*
36.
您是否因为月经问题就医过？
无
有
*
37.
您是否诊断过患有其他疾病？
无
有
*
38.
您是否做过腹部手术？（如：卵巢、子宫、输卵管、阑尾等）
有
无
*
39.

您是否吸烟或者处于吸烟环境史

无
偶尔
经常
*
40.

您是否有节食/减肥药摄入史

无
有
*
41.

您平时熬夜吗？（11点以后入睡）

无
偶尔
一周1~2次
经常
一周≥3次
*
42.

您平时会有睡眠问题吗？（失眠、难以入睡、多梦或者早醒等）

无
偶尔
一周1~2次
经常
一周≥3次
*
43.

您平时运动频率？

不运动或很久一次
偶尔
一周1~2次
经常
一周≥3次
*
44.

您平时的运动强度如何？

轻松运动
（感觉轻松，例：散步、慢走等）
中度运动
（有点出汗、尚未精疲力竭。例：快走、慢跑、骑自行车、爬山等）
激烈运动

（有点喘、全身出汗、心跳加速。例：快跑、打球、跳绳、激烈游泳等）

对于您所提供的帮助，我们表示诚挚的感谢！为了保证资料的完整与详实，请您再花1分钟，翻阅一下您填过的问卷，看看是否有错填、漏填的地方。如有疑问或需要医疗帮助您可以拨打电话：13772007304（微信同号），十分感谢！

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