PSP心理状况调查0701

您的三院就诊ID：

您的性别：

男

女

您的年龄（从10到40）

您的身高（cm）

您的体重（kg）

您是否为独生子女

是

否

您目前的职业状态

在校

在职

失业

其他状态

您目前的居住情况

1.您是否有吸烟习惯:

非吸烟者

吸烟者

戒烟者

您从开始吸烟到现在有多少年？

您每天吸多少支烟？（最大值100）

您从开始吸烟到戒烟前一共有多少年吸烟史？（最大值100）

您曾经每天吸多少支烟？

2.是否有确诊的慢性病

是

否

您患有哪种慢性病？

3.您是否有肺炎病史？

是

否

（1）本次气胸发生前24小时内，您是否进行过以下活动?

剧烈运动（如篮球、举重、跑步等）

潜水或高空飞行

搬运重物/屏气用力（如健身、装修）

长时间咳嗽或打喷嚏

吸烟（包括电子烟）

无明显活动（静息状态）

其他（请注明情况）

（2）您认为本次气胸最可能的诱因是?

5.您首次发病的年龄（岁）

6.白蛋白水平（g/L）【医生填】

7.淋巴细胞总数（g/L）【医生填】

1.胸部X线片：肺压缩比率（%）【医生填】

2.CT扫描显示是否有肺大疱：【医生填】

是

否

3.CT扫描显示的肺大疱位置：【医生填】

4.气胸是否初发：

是

否

5.气胸复发次数：

2次

3次

3次以上

7.请根据过去24小时内，因气胸引起的胸部疼痛或不适，在0-10分的标尺上评分：

0分 = 完全无疼痛/不适，10分 = 您能想象的最剧烈疼痛（如气胸发作时或插管引流时的疼痛）
请指出当前疼痛水平：______ 分（若疼痛反复发作，请标注最高分：______ 分）

无痛

最剧烈的痛

8.气胸发作时是否有憋气或呼吸困难等症状

是

否

我感到紧张（或痛苦）

几乎所有时候

大多数的时候

有时

根本没有

我对以往感兴趣的事情还是有兴趣

肯定一样

不像以往那样多

只有一点儿

基本上没有了

我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生

非常肯定和十分严重

是有，但并不太严重

有一点，但并不使我苦恼

根本没有

我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面

我经常这样

现在已经不大这样了

现在肯定是不太多了

根本没有

我的心中充满烦恼

大多数时间

常常如此

有时，但并不经常

偶然如此

我感到愉快

根本没有

并不经常

有时

大多数时间

我能够安闲而轻松地坐着

肯定

经常

并不经常

根本没有

我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣

肯定

并不像我应该做到的那样关心

我可能不是非常关心

我仍像以往一样关心

我有点坐立不安，好象感到非要活动不可

确实非常多

是不少

并不很多

根本没有

我对一切都是乐观地向前看

差不多是这样做的

并不完全是这样做的

很少这样做

几乎从来不这样做

我突然发生恐慌感

确实很经常

时常

并非经常

根本没有

我好像感到情绪在渐渐低落

几乎所有的时间

很经常

有时

根本没有

我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了

根本没有

有时

很经常

非常经常

我能看书、看电视、刷手机等娱乐活动

常常

有时

并非经常

很少

在气胸发生或者气胸发生后，你有感觉麻木或情感反应缺乏吗?

在气胸发生时或气胸发生后，你曾经感到精神恍惚吗?

在气胸发生或气胸发生后，你感到周围的事物不真实或象做梦一样吗?

在气胸发生时或气胸发生后，你感觉到远离了正常的自己吗?或者好想你正在从外边观看正在发生的事情吗?

你曾经有过不能回忆气胸重要细节的事情发生吗?

你会持续不断地回忆起气胸经历吗?

你做过有关气胸的噩梦吗?

你有过好想气胸经历会再次发生这种感觉吗?

当回忆起气胸经历时你感到非常难过吗?

你曾经试图控制自己不再去考虑气胸经历吗?

你曾经试图不再谈论气胸经历吗?

你曾经试图回避那些能够唤起气胸回忆的情景和人吗?

你曾经试图不再对气胸经历感觉难过或悲伤吗?

气胸发生后你睡眠困难吗?

气胸发生后你容易发火吗?

气胸发生后你集中注意力困难吗?

气胸发生后你变得对危险更警觉了吗?

气胸发生后你的思维变得跳跃了吗?

当想起气胸经历的时候你流泪、发抖或者心跳加快吗?

你在多大程度上希望自己参与作出各种治疗决定?

非常希望

中等希望

有点希望

不希望

你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?

不想

有时想

经常想

总是想

在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在考虑别的事情?

从不这样

有时这样

经常这样

总是这样

你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的?(-)

总是这样

经常这样

有时这样

从不这样

几月来，你从医生，护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识?

极少

一些

较多

很多

你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了?

从不这样

有时这样

经常这样

总是这样

你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老去考虑疾病?

极低程度

一定程度

相当程度

很大程度

在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事?"

极低程度

一定程度

相当程度

很大程度

当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力?(-)

总是这样

经常这样

有时这样

从不这样

你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做?(-)

总是这样

经常这样

有时这样

从不这样

当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题?

从不这样

有时这样

经常这样

总是这样

近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息?(-)

很多

较多

一些

极少

你是否经常觉得自己要向疾病屈服了?(-)

总是这样

经常这样

有时这样

从不这样

在多大程度上你想忘掉你的疾病?

极低程度

一定程度

相当程度

很大程度

关于疾病，你向医生问了多少问题?

没有

一些

较多

很多

遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节?

极少

一些

较多

很多

你是否经常以看电影、电视、手机等方式来分散自己对疾病的注意?

从不这样

有时这样

经常这样

总是这样

你是否经常觉得自己对疾病无能为力?(-)

总是这样

经常这样

有时这样

从不这样

亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈许多病情细节?(-)

总是这样

经常这样

有时这样

从不这样

对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命?

从不这样

有时这样

经常这样

总是这样

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