基本信息调查和认知功能评估

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基本信息调查和认知功能评估

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

性别

男

女

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

教育程度

文盲/半文盲（0年）

小学（1-6年）

初中（7-9年）

高中/中专/技校（10-12年）

大专（13-15年）

本科（16年）

研究生及以上（17年以上）

便携式脑电检测体验问卷问卷

尊敬的参与者：感谢您刚才配合完成了脑电检测。为了解您的真实体验，请根据刚才的检测过程回答以下问题。您的意见对我们非常重要。

请根据您刚才佩戴脑电进行检测过程的实际感受，对以下描述进行评分

评分说明：请在1-5分中选择最符合您感受的分数

1分 = 非常不同意
2分 = 不太同意
3分 = 一般/不确定
4分 = 比较同意
5分 = 非常同意

	非常不同意	不太同意	一般/不确定	比较同意	非常同意
刚才佩戴检测设备时，我感觉舒适，没有压迫或不适感
刚才佩戴检测设备时，我感觉舒适，没有压迫或不适感
整个检测过程轻松简单，没有让我感到疲劳或紧张
整个检测过程轻松简单，没有让我感到疲劳或紧张
与我以前在医院做脑电图相比，这种检测方式更加方便快捷
与我以前在医院做脑电图相比，这种检测方式更加方便快捷
我相信这种检测技术能够帮助及早发现记忆力或认知方面的变化
我相信这种检测技术能够帮助及早发现记忆力或认知方面的变化
如果有机会，我愿意定期用这种方式来了解自己的大脑健康状况
如果有机会，我愿意定期用这种方式来了解自己的大脑健康状况

如果您的朋友或家人担心自己的记忆力问题，您会向他们推荐这种检测吗？

会

不会

对于这种脑电检测，您最担心什么？【多选题】

担心检测结果的准确性

害怕被检查出认知问题

觉得设备佩戴不够舒适

认为检测时间太长

不太理解这种检测的作用和意义

担心个人健康信息的保密性

担心费用问题

没有特别的担心

其他担心

蒙特利尔认知评估量表（MoCA）

第一部分视空间与执行功能（正确1分，错误0分，总分5分）

交替连线测验

“我们有时会用123.或者汉语的‘甲乙丙…来表示顺序。请您按照从数字到汉字并逐渐升高的顺序画一条连线。

正确

当完全按照"1-甲-2-乙-3-丙-4丁-5-戊”的顺序进行连线且没有任何交叉线时给1分。

错误

当出现任何错误而没有立刻自我纠正时,给0分。

视结构技能-画立方体（按照立方体画出一个一模一样的）

正确

完全符合下列标准时,给1分:图形为三维结构所有的线都存在无多余的线相对的边基本平行,长度基本一致(长方体或棱柱体也算正确)

错误

上述标准中,只要违反其中任何-条,即为0分。

10.

视结构技能-画钟表-轮廓（11点过10分）

正确

评分:符合下列三个标准时,分别给1分:轮廓(1分):表面必须是个圆,允许有轻微的缺陷(如,圆没有闭合)

错误

上述各项目的标准中,如果违反其中任何一条,则该项目不给分

11.

视结构技能-画钟表-数字（11点过10分）

正确

数字(1分):所有的数字必须完整且无多余的数字;数字顺序必须正确且在所属的象限内;可以是罗马数字;数字可以放在圆圈之外。

错误

上述出现错误

12.

视结构技能-画钟表-指针（11点过10分）

正确

指针(1分)。必须有两个指针且一起指向正确的时间;时针必须明显短于分针;指针的中心交点必须在表内且接近于钟表的中心。

错误

上述出现错误

第二部分命名(正确1分，错误0分，总分3分)

13.

狮子

正确

错误

14.

犀牛

正确

错误

15.

骆驼

正确

错误

第三部分记忆（不计分）
检查者以每秒钟1个词的速度读出5个词,并向受试者说明:“这是一个记忆力测验。在下面的时间里我会给你读几个词,你要注意听,一定要记住。当我读完后,把你记住的词告诉我。回答时想到哪个就说哪个,不必按照我读的顺序″。把受试者回答正确的词在第一试的空栏中标出。

16.

复述第一遍：面孔

正确

错误

17.

复述第一遍：天鹅绒

正确

错误

18.

复述第一遍：教堂

正确

错误

19.

复述第一遍：菊花

正确

错误

20.

复述第一遍：红色

正确

错误

21.

复述第二遍：面孔
当受试者回答出所有的词,或者再也回忆不起来时,把这5个词再读一遍,并向他说明“我把这些词再读一遍,努力去记并把你记住的词告诉我,包括在第一次已经说过的词，把受试者回答正确的词在第二次复述中标出。要告诉他几分钟后还要记忆一遍

正确

错误

22.

复述第二遍：天鹅绒

正确

错误

23.

复述第二遍：教堂

正确

错误

24.

复述第二遍：菊花

正确

错误

25.

复述第二遍：红色

正确

错误

第四部分注意（正确1分，错误0分，总分6分）

26.

顺背
指导语:“下面我说一些数字,您仔细听,当我说完时您就跟着照样背出来”。按照每秒钟1个数字的速度读出这5个数字。
21854

正确

错误

27.

倒背
指导语:“下面我再说一些数字,您仔细听,但是当我说完时您必须按照原数倒着背出来”。按照每秒钟1个数字的速度读出这5个数字。
74236

正确

错误

28.

警觉性
指导语:检查者以每秒钟1个的速度读出数字串,并向患者说明:“下面我要读出系列数字,请注意听。每当我读到1的时候,您就拍一下手。当我读其他的数字时不要拍手。
521394 118062 151945 11141 905112

正确

没有错误。或只错一次

错误

错误两次及以上

29.

100连续减去7任务中正确的次数：
指导语:“现在请您做一道计算题,从100中減去一个7,而后从得数中再减去一个7,一直往下减,直到我让您停下为止”。如果需要,可以再向受试者讲一遍。

0个

1个

2个

3个

4个

5个

第五部分语言（正确1分，错误0分，总分3分)

30.

重复：我只知道今天张亮是来帮过忙的人。
指导语:“现在我要对您说一句话,我说完后请您把我说的话尽可能原原本本的重复出来[暂停一会儿]:我只知道今天张亮是来帮过忙的人”。

正确

错误

31.

重复：
“现在我再说另一句话,我说完后请您也把它尽可能原原本本的重复出来[暂停一—会儿]:狗在房间的时候,猫总是躲在沙发下面”

正确

错误

32.

流畅性-1分钟尽可能多说动物的名字
指导语:“请您尽可能快、尽可能多地说岀您所知道的动物的名称。时间是1分钟,请您想·想,准备好了吗?开始。”一分钟后停止。

加1分（N大于等于11个名称）

加0分（N小于11个名称）

第六部分抽象（正确1分，错误0分，总分2分)

33.

词语相似性：香蕉和苹果
指导语:“请您说说香蕉和苹果在什么方面相类似?”。如果受试者回答的是一种具体特征(如,都有皮,或都能吃等),那么只能再提示一次:“请再换一种说法,他们在什么方面相类似?如果受试者仍未给出准确回答(水果),则说:“您说的没错,也可以说他们都是水果。”但不要给出其他任何解释或说明。

正确

错误

34.

词语相似性：火车和自行车

“您再说说火车和自行车在什么方面相类似？”

比如都是交通工具

正确

错误

35.

词语相似性：手表和尺子

进行下一组词:“您再说说手表和尺子在什么方面相类似?”不要给出其他任何说明或启发。

比如都是测量工具

正确

错误

第七部分延迟回忆
（根据前面复述的词，进行回忆，并说出可以记住的词。可以不按顺序回忆，正确1分，错误0分，总分5分）

36.

面孔

正确

错误

37.

天鹅绒

正确

错误

38.

教堂

正确

错误

39.

菊花

正确

错误

40.

红色

正确

错误

第八部分定向（正确1分，错误0分，总分6分）

41.

今年是哪一年？

正确

错误

42.

现在是几月？

正确

错误

43.

今天是几号？

正确

错误

44.

今天是星期几？

正确

错误

45.

这是什么地方？

正确

错误

46.

你现在在哪个城市？

正确

错误

47.

完成测试10分钟以内吗？

是

否

48.

受教育年限

≤12年（分值：1分）

＞12年（分值：0分）

日常生活能力评估问卷（ADL）

ADL评估（Activities of Daily Living Assessment，日常生活活动能力评估）是一种系统性的评估工具，用于测量个体完成基本日常生活活动的能力和独立程度。

评估说明

请问您以下各项日常生活活动能够独立完成的情况如何？请根据您在过去一周内的实际表现，选择最符合您能力水平的选项。请在相应数字上打"√"。

评分标准：

1分 = 完全不能做，需要他人完全帮助
2分 = 需要很多帮助才能完成
3分 = 需要少量帮助或监督
4分 = 完全独立完成

49.

请问您以下活动能够独立完成的情况：

	完全不能做，需要他人完全帮助	需要很多帮助才能完成	需要少量帮助或监督	完全独立完成
使用公共交通工具
使用公共交通工具
行走活动
行走活动
做饭菜
做饭菜
做家务
做家务
服药
服药
进食
进食
穿衣
穿衣
梳头
梳头
刷牙
刷牙
洗澡
洗澡
购物（独立外出购买日常用品）
购物（独立外出购买日常用品）
定时上厕所
定时上厕所
打电话
打电话
处理个人钱财
处理个人钱财

主观认知功能下降量表评估

50.

你认为自己有记忆问题吗？

是

否

51.

你回忆3-5天前的对话有困难吗？

是

否

52.

你觉得自己近两年有记忆问题吗？

是

否

53.

下列问题经常发生吗：忘记对个人来说重要的日期（如生日等）

经常

偶尔

从未

54.

下列问题经常发生吗：忘记常用号码

经常

偶尔

从未

55.

总的来说，你是否认为自己对要做的事或要说的话容易忘记？

是

否

56.

下列问题经常发生吗：到了商店忘记要买什么

经常

偶尔

从未

57.

你认为自己的记忆力比5年前要差吗？

是

否

58.

你认为自己越来越记不住东西放哪儿了吗？

是

否

基本信息问卷

59.

联系方式(电话号码)：



60.

您的出生日期：



61.

民族

汉族

其他

62.

您的居住地类型

城市（地级市及以上）

城镇（县级市、县城）

农村

63.

婚姻状况

未婚

已婚/同居

离异/分局

丧偶

其他

64.

居住情况

独居

与配偶同住

与子女同住

与配偶及子女同住

养老机构

其他

65.

主要职业（退休前）

体力劳动为主（建筑、制造、农业等）

脑力劳动为主（教育、管理、技术等）

混合型（既有体力又有脑力劳动）

其他

66.

家庭月收入

＜3000元

3000-5000元

5001-8000元

8001-12000元

＞12000元

67.

医疗保险情况

城镇职工医保

城镇居民医保

新农合

商业保险

公费医疗

无保险

其他

68.

身高（cm)

69.

体重（KG）

70.

您吸烟吗?

现在还在吸烟(近 3 个月内仍在吸烟，且一生累积吸烟大于 100 支)

以前吸烟，但已经戒烟了(停止吸烟 3 个月以上)

从不

71.

您喝酒吗?

从不饮酒 - 过去一年内从未饮酒

很少饮酒 - 一年饮酒少于12次（如只在春节、中秋等特殊场合）

偶尔饮酒 - 每月饮酒1-3次

经常饮酒 - 每周饮酒1-4次

每天饮酒 - 每周饮酒5次或以上

已戒酒 - 过去常饮酒，但已戒酒超过6个月

72.

您的体力活动情况

几乎不运动

轻度运动（散步等）

中度运动（快走、太极等）

重度运动（跑步、游泳等）

73.

您多久参加一次社交活动（如聚会、社区活动、兴趣小组等）？

几乎每天（≥5次/周）

经常（3-4次/周）

偶尔（1-2次/周）

很少（≤2次/月）

从不

74.

过去一个月是否进行了下列社交活动？（可多选）【多选题】

串门、跟朋友交往

打麻将、下棋、打牌、去社区活动室

向与您不住在一起的亲人、朋友或者邻居提供帮助

跳舞、健身、练气功等

参加社团组织活动

志愿者活动或者慈善活动

照顾与您不住在一起的病人或残疾人

上学或者参加培训课程

炒股（基金及其他金融证券）

上网

其他社交活动

以上均没有

75.

是否经常食用以下食物

	几乎每天吃	不是每天，但每周至少吃一次	不是每周，但每月至少吃一次	不是每月，但有时吃	很少吃或从不吃
蔬菜水果
蔬菜水果
鱼类及海产品
鱼类及海产品
坚果类（核桃、花生等）
坚果类（核桃、花生等）
豆制品
豆制品
奶制品类（牛奶/奶粉/酸奶/冰淇淋等）
奶制品类（牛奶/奶粉/酸奶/冰淇淋等）
全谷物（糙米、燕麦等）
全谷物（糙米、燕麦等）
红肉（猪、牛、羊肉）
红肉（猪、牛、羊肉）
加工肉类（腊肉、香肠）
加工肉类（腊肉、香肠）
甜食糕点
甜食糕点
油炸食品
油炸食品
茶
茶

76.

您现在睡眠质量如何

很好

好

一般

不好

很不好

77.

去一个月内，您平均每天晚上真正睡着的时间大约是几小时？（可能短于您在床上躺着的时间）

78.

过去一个月，您通常需要多长时间才能入睡

≤15分钟

16-30分钟

31-60分钟

＞60分钟

79.

以下是一些人们在日常生活中可能会出现的感受和行为。请您回想过去一周（最近 7 天），这些情况发生的频率，并选择最符合您实际情况的选项。

	几乎没有或从未有（不到 1 天）	有时（1–2 天）	经常（3–4 天）	大多数或全部时间（5–7 天）
我被一些平时不会困扰我的事情所困扰
我被一些平时不会困扰我的事情所困扰
我做事情时很难集中注意力
我做事情时很难集中注意力
我感到情绪低落、沮丧或伤心
我感到情绪低落、沮丧或伤心
我觉得做任何事情都很费力
我觉得做任何事情都很费力
我对未来感到有希望
我对未来感到有希望
我感到害怕
我感到害怕
我的睡眠不安稳
我的睡眠不安稳
我感到快乐
我感到快乐
我感到孤独
我感到孤独
我感到难以开始做事情（提不起劲）
我感到难以开始做事情（提不起劲）

80.

您感觉目前的身体健康状况如何?

很好

好

一般

差

很差

81.

您的视力状况如何？

正常

轻度下降（看报纸有困难）

中度下降（看电视有困难）

重度下降（只能看见光影）

失明

82.

您是否佩戴眼镜/隐形眼镜

是

否

83.

您的听力状况如何？

很好（能听清轻声交谈）

好（正常交谈无困难）

一般（需要大声说话）

差（即使大声说话也听不清）

很差（几乎听不见）

84.

您是否使用助听器

是

否

85.

您是否被诊断过以下疾病？

	是	否	不知道
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
高脂血症
高脂血症
冠心病
冠心病
脑卒中/短暂性脑缺血发作
脑卒中/短暂性脑缺血发作
创伤性脑病（脑部手术史）
创伤性脑病（脑部手术史）
痴呆症或严重认知障碍
痴呆症或严重认知障碍
帕金森病
帕金森病
癫痫
癫痫
甲状腺功能异常
甲状腺功能异常
抑郁症
抑郁症
焦虑症
焦虑症
精神疾病（精神分裂症等）
精神疾病（精神分裂症等）
睡眠障碍
睡眠障碍
其他慢性疾病
其他慢性疾病

86.

家族病史：您的一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有人被诊断过以下疾病？

	是	否	不知道
阿尔茨海默病/痴呆
阿尔茨海默病/痴呆
帕金森病
帕金森病
脑卒中
脑卒中
抑郁症
抑郁症
其他神经系统或精神疾病
其他神经系统或精神疾病

87.

评估人员姓名

评价对象得分 

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