安徽省养老服务需求与养老人才专项培训调查（老人版）

尊敬的爷爷、奶奶:您好！本调查用于了解您目前生活和照护中需要哪些帮助，以及这些帮助是否已经得到满足。
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1.
您目前主要生活在哪一种养老场景?（按老人当前实际生活场景判断，不按本次接受调查的地点判断。）
A. 社区:通常居住在自己或家人的住所
B. 养老机构:已连续入住本机构3个月及以上
C. 其他
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2.
调查员判断:老人能否理解题意并稳定表达自己的意见?
A. 可以
B. 不可以
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3.
调查城市（由调查员填写）
A. 合肥市
B. 阜阳市
C. 安庆市
D. 蚌埠市
E. 其他
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4.
本问卷主要作答方式（由调查员填写）
A. 老人本人自行填写
B. 调查员朗读，老人本人回答
C. 家属帮助解释，老人本人作答
D. 完全由家属或工作人员代答
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5.
您的性别（由调查员填写）
A. 男
B. 女
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6.
您的年龄（周岁）
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7.
您的受教育程度
A. 未上过学
B. 小学
C. 初中
D. 高中或中专
E. 大专及以上
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8.
您目前的婚姻状况
A. 已婚，配偶健在
B. 丧偶
C. 离婚或分居
D. 从未结婚
E. 其他（由调查员填写）
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9.
您的个人平均月收入
A. 无固定收入
B. 0—499元
C. 500—999元
D. 1000—1999元
E. 2000—2999元
F. 3000元及以上
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10.
您认为自己目前的经济状况如何
A. 比较宽裕
B. 基本够用
C. 有一些困难
D. 非常困难
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11.
当您生活或健康方面需要帮助时，是否有人能够及时帮助您
A. 总是有
B. 经常有
C. 有时有
D. 很少有
E. 完全没有
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12.
您目前是否正在享受以下任一项养老或照护保障?（包括长期护理保险待遇、失能护理补贴、养老服务补贴等。）
A. 正在享受
B. 已申请或正在评估
C. 没有享受
D. 不清楚
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13.
总体来说，您认为自己目前的健康状况如何
A. 很好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
E. 很差
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14.
老人是否被医生告知患有以下慢性病或长期健康问题?请逐项判断。 【多选题】
是否不清楚
① 高血压
① 高血压
② 血脂异常／高血脂
② 血脂异常／高血脂
③ 糖尿病或血糖升高
③ 糖尿病或血糖升高
④ 癌症等恶性肿瘤
④ 癌症等恶性肿瘤
⑤ 慢性肺部疾病（慢性支气管炎、肺气肿、慢阻肺、肺心病等）
⑤ 慢性肺部疾病（慢性支气管炎、肺气肿、慢阻肺、肺心病等）
⑥ 肝脏疾病（肿瘤或癌除外）
⑥ 肝脏疾病（肿瘤或癌除外）
⑦ 心脏病（心梗、冠心病、心绞痛、心衰等）
⑦ 心脏病（心梗、冠心病、心绞痛、心衰等）
⑧ 中风／脑卒中
⑧ 中风／脑卒中
⑨ 肾脏疾病（肿瘤或癌除外）
⑨ 肾脏疾病（肿瘤或癌除外）
⑩ 胃部或其他消化系统疾病（肿瘤或癌除外）
⑩ 胃部或其他消化系统疾病（肿瘤或癌除外）
⑪ 情感、神经或精神方面问题（如长期焦虑、抑郁、精神障碍等）
⑪ 情感、神经或精神方面问题（如长期焦虑、抑郁、精神障碍等）
⑫ 与记忆或神经退行性疾病相关的问题（如痴呆、脑萎缩、帕金森病等）
⑫ 与记忆或神经退行性疾病相关的问题（如痴呆、脑萎缩、帕金森病等）
⑬ 关节炎或风湿病
⑬ 关节炎或风湿病
⑭ 哮喘
⑭ 哮喘
15.
其他慢性病或长期健康问题（由调查员填写;没有请填“无”）
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16.
老人已患慢性病总体上的治疗或复查情况如何?
A. 都能规律治疗或复查
B. 部分规律，部分不规律
C. 大多没有规律治疗或复查
D. 不清楚
E. 未患慢性病
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17.
老人日常用药或复查是否需要他人协助?
A. 不需要
B. 偶尔需要提醒或陪同
C. 经常需要他人配药、喂药或陪同复查
D. 基本完全依赖他人
E. 未患慢性病或无需用药
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18.
您目前日常生活自理情况如何
A. 完全自理
B. 基本自理，偶尔需要帮助
C. 部分日常生活需要帮助
D. 大部分生活需要他人照顾
E. 生活完全依赖他人照顾
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19.
过去12个月，您跌倒过几次
A. 没有
B. 1次
C. 2次及以上
D. 不清楚
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20.
您是否曾被医生告知存在记忆或认知方面的问题?（例如轻度认知障碍或痴呆。）
A. 否
B. 是
C. 不清楚
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21.
过去两周，以下情况困扰您的频率如何
完全没有有几天一半以上时间几乎每天
① 做事时提不起劲或没有兴趣
① 做事时提不起劲或没有兴趣
② 感到心情低落、沮丧或绝望
② 感到心情低落、沮丧或绝望
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24.
过去3个月，您对以下帮助或服务的需要及实际满足情况如何?务必区分“不需要”和“有需要但未获得”
不需要完全未获得部分获得但仍不足基本满足完全满足不清楚
01 生活照护:饮食或进食协助
01 生活照护:饮食或进食协助
02 生活照护:洗漱、洗澡、穿衣等个人清洁
02 生活照护:洗漱、洗澡、穿衣等个人清洁
03 生活照护:如厕、排泄或失禁照护
03 生活照护:如厕、排泄或失禁照护
04 生活照护:翻身、转移、行走或外出协助
04 生活照护:翻身、转移、行走或外出协助
05 生活照护:夜间起居、看护或安全帮助
05 生活照护:夜间起居、看护或安全帮助
06 健康护理:血压血糖监测及慢病管理
06 健康护理:血压血糖监测及慢病管理
07 健康护理:用药提醒、配药或服药协助
07 健康护理:用药提醒、配药或服药协助
08 健康护理:陪同就医、挂号取药及转介
08 健康护理:陪同就医、挂号取药及转介
09 康复护理:肢体活动、生活能力训练及辅具指导
09 康复护理:肢体活动、生活能力训练及辅具指导
10 专业护理:伤口、压疮、管路或疼痛专业护理
10 专业护理:伤口、压疮、管路或疼痛专业护理
不需要完全未获得部分获得但仍不足基本满足完全满足不清楚
11 安全照护:跌倒、噎食、突发疾病预防与应急
11 安全照护:跌倒、噎食、突发疾病预防与应急
12 认知支持:记忆训练、认知支持或防走失
12 认知支持:记忆训练、认知支持或防走失
13 心理支持:情绪疏导、心理安慰或咨询
13 心理支持:情绪疏导、心理安慰或咨询
14 社会支持:陪伴交流、家属联系或社会活动
14 社会支持:陪伴交流、家属联系或社会活动
15 信息支持:获取清楚的健康、照护及申请信息
15 信息支持:获取清楚的健康、照护及申请信息
16 权益支持:被尊重、保护隐私并参与照护决定
16 权益支持:被尊重、保护隐私并参与照护决定
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25.
如果存在“完全没有获得”或“获得了一些但仍不能满足”的服务，主要原因是什么?最多选择3项;如果没有未满足需求，选择“11 没有未满足需求”。 【最多选择3项】
A. 附近或所在机构没有提供该项服务
B. 服务人员或家属人手不足、没有时间
C. 服务费用过高或经济负担较重
D. 不知道去哪里寻找或如何申请
E. 距离、交通、预约或办理手续不方便
F. 对服务质量或专业性不放心
G. 服务次数、时间或内容不符合实际需要
H. 自己不愿意接受或不习惯由他人提供服务
I. 身体状况或沟通困难导致服务难以获得
J. 其他（由调查员填写）
K. 没有未满足需求（与其他选项互斥）
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26.
 在25 题选择“1”或“2”的项目中，您最希望优先解决哪些?最多选择3项;若没有未满足需求，选择“17 无未满足需求”。 【最多选择3项】
A. 饮食、特殊饮食或进食协助
B. 洗漱、洗澡、穿衣等个人清洁照护
C. 如厕、大小便或失禁照护
D. 翻身、床椅转移、行走或外出协助
E. 夜间起居、夜间看护或夜间安全帮助
F. 血压、血糖等健康监测及慢病日常管理
G. 用药提醒、配药、服药协助或用药指导
H. 陪同就医、挂号取药及医疗服务衔接
I. 肢体活动、生活能力训练及辅具使用指导
J. 伤口、压力性损伤、管路或疼痛等专业护理
K. 跌倒、噎食、突发疾病等预防和应急处理
L. 记忆训练、认知支持或防走失帮助
M. 情绪疏导、心理安慰或心理咨询
N. 陪伴交流、家属联系、文体活动或社会参与
O. 获得清楚的健康、照护服务及申请信息
P. 在照护中被尊重、保护隐私并参与相关决定
Q. 无未满足需求（与其他选项互斥）
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27.
 老人是否符合以下任一情况:日常生活部分、大部分或完全需要他人照顾;经正式评估为中度及以上失能;存在失智、认知障碍或明显记忆问题;正在接受长期照护;调查员判断需要进一步了解专业照护需求?
A. 符合，继续填写失智失能照护模块
B. 不符合，跳过本模块
30.
您认为社区或养老机构最需要改进的一件事是什么?（选填）
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31.
问卷完成情况（调查员填写）
A. 完整，作答可信
B. 基本完整，少量题目无法回答
C. 老人明显疲劳或理解困难
D. 其他（由调查员填写）
32.
异常情况说明（调查员填写;没有请填写“无”）
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