治疗后过敏性鼻炎评分（TNSS、TNNSS、RQLQ 量表）

设计说明
1. 目的:本问卷用于在您就医前，系统性地收集您的病情信息。通过分析您的回答，提供初步的倾向性判断，以帮助您更好地准备就医。2. 重要性:本问卷结果仅为初步筛查，不能替代专业医生的诊断。最终诊断和治疗方案必须由执业医师确定。3. 使用方法:请根据您的实际情况，在以下选项中选择或填写。
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
确诊变应性鼻炎的时间
*
4.
曾用过药物【多选题】
西替利嗪
氯雷他定
孟鲁斯特
布地奈德
糠酸莫米松
桉柠蒎
其他
*
5.
用药效果
好
一般
无效
第一部分 TNSS-总体鼻部症状评分表（请回答6-9题）
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6.
评分标准：（每天打喷嚏的个数）无：0分；每天1-2个：1分；每天3-4个：2分；每天5个以上：3分。
0分1分2分3分
喷嚏
喷嚏
*
7.
评分标准：（流涕严重程度） 无：0分；轻度，仅流至前鼻孔：1分；中度，流至前鼻孔和后鼻孔(鼻涕倒流至口咽)2分；重度，症状严重，难以忍受；影响生活及睡眠：3分。
0分1分2分3分
鼻涕
鼻涕
*
8.
评分标准：（鼻塞严重程度）无：0分；轻微,易于耐受：1分；单侧鼻塞,令人厌烦,但可以忍受：2分；双侧鼻塞(或双侧交替鼻塞)，难以忍受,影响生活及睡眼：3分。
0分1分2分3分
鼻塞
鼻塞
*
9.
评分标准：(鼻眼瘙痒严重程度） 0分：无；有以下部位瘙痒各加1分
0分1分
鼻痒
鼻痒
第二部分 鼻伴随症状总分量表（TNNSS)（请回答第10题）
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10.
评分标准：(鼻眼瘙痒严重程度） 0分：无；有以下部位瘙痒：1分
无（0分）有（1分）
鼻涕从咽部流过
鼻涕从咽部流过
流泪
流泪
鼻或眼部瘙痒
鼻或眼部瘙痒
头痛
头痛
耳痒
耳痒
咽痒咳嗽
咽痒咳嗽
嗅觉减退
嗅觉减退
第三部分 鼻结膜生存质量调查（RQLQ）量表（请回答第11-17题）
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11.
活动
在过去的7天里，对于每一项活动，您在多大程度上受您的鼻/眼症状所困扰？（困扰扰程度0%~100%）
没有症状或持续少于10秒1个症状或者持续少于1分钟2个症状或持续时间少于3分钟3个症状或持续时间少于5分钟4个症状或持续时间少于10分钟5个症状或持续时间少于15分钟5个症状以上或持续时间15分钟以上
日常生活工作中的活动（您的工作或您在家中必须经常做的事）
日常生活工作中的活动（您的工作或您在家中必须经常做的事）
社交活动（例如：与家人和朋友的活动，与孩子或宠物玩耍，性生活，爱好等）
社交活动（例如：与家人和朋友的活动，与孩子或宠物玩耍，性生活，爱好等）
户外活动（例如：园艺、晨练、户外静坐、运动、外出散步等）
户外活动（例如：园艺、晨练、户外静坐、运动、外出散步等）
*
12.
睡眠
在过去的7天里，您在多大程度上因您的鼻／眼症状而被以下睡眠问题所困扰？
无影响几乎无影响有点影响中度影响影响较大非常影响影响极大
入睡困难
入睡困难
夜间醒来
夜间醒来
夜间睡眠欠佳
夜间睡眠欠佳
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13.
非鼻/眼症状
在过去的７天，您在多大程度上因您的鼻／眼症状而被下列问题所困扰？
无影响几乎无影响有点影响中度影响影响较大非常影响影响极大
精力不足
精力不足
口渴
口渴
工作能力下降
工作能力下降
疲倦
疲倦
注意力难以集中
注意力难以集中
头痛
头痛
疲惫不堪
疲惫不堪
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14.
实际问题
在过去的７天，您在多大程度上因您的鼻／眼症状而被下列问题所困扰？
无影响几乎无影响有点影响中度影响影响较大非常影响影响极大
因为不得不携带卫生纸或手帕而感到不便
因为不得不携带卫生纸或手帕而感到不便
必须要揉擦鼻/眼
必须要揉擦鼻/眼
需要反复擤鼻涕
需要反复擤鼻涕
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15.
鼻部症状
在过去的７天，您在多大程度上被下列问题所困扰？
无影响几乎无影响有点影响中度影响影响较大非常影响影响极大
喷嚏
喷嚏
鼻塞
鼻塞
流鼻涕
流鼻涕
鼻涕倒流
鼻涕倒流
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16.
眼部症状
在过去的７天，您在多大程度上被下列每个症状所困扰？
无影响几乎无影响有点影响中度影响影响较大非常影响影响极大
眼痒
眼痒
眼痛
眼痛
流泪
流泪
眼肿
眼肿
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17.
在过去的7天里，您有多少时间由于您的鼻／眼症状而被以下情感问题所困扰？
无影响几乎无影响有点影响中度影响影响较大非常影响影响极大
沮丧
沮丧
内心不耐烦或不安宁
内心不耐烦或不安宁
易恼怒
易恼怒
因症状而感到难堪
因症状而感到难堪
感谢您的回答，请您在就诊前提交本次预问诊问卷。谢谢！
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