潍坊市基本医保门诊共济保障政策满意度及其影响因素调查问卷（以山东第二医科大学附属医院为例）

第一部分:基本情况

1. 您的性别?

A. 男

B. 女

3. 您的文化程度?

A. 初中及以下

B. 高中或中专

C. 大专或本科

D. 研究生及以上

5. 您的职业状态?

A. 在职人员

B. 退休人员

C. 其他

7. 您的健康状况?

A. 健康

B. 一般

C. 较差

8. 您是否办理了门诊特殊病种（慢特病）?

A. 是

B. 否

9. 您是否患有慢性病（如高血压、糖尿病等）?

A. 是

B. 否

第二部分:政策知晓度与参与情况

10. 您是否了解门诊共济保障政策（如起付线、报销比例、个人账户改革等）?

11. 您是否了解职工医保普通门诊的年度起付线?

A. 了解

B. 部分了解

C. 完全不了解

12. 您是否了解职工医保普通门诊的年度最高支付限额（封顶线）?

A. 了解

B. 部分了解

C. 完全不了解

13. 您是否了解改革后个人账户的计入办法（每月划入金额）?

A. 了解

B. 部分了解

C. 完全不了解

14. 您是否了解“家庭共济账户”（个人账户资金可供家人使用）?

A. 了解

B. 部分了解

C. 完全不了解

15. 您是否愿意参与医保个人账户家庭共济?

A. 愿意

B. 不愿意

16. 您是否已办理家庭共济账户?

A. 是

B. 否

17. 若未办理，主要原因是什么?（可多选）【多选题】

第三部分:在山东第二医科大学附属医院的就医情况

18. 您是否在山东第二医科大学附属医院有过门诊就医经历?

A. 是

B. 否

19. 从您家到山东第二医科大学附属医院大约需要多长时间?

A. 15分钟以内

B. 15-30分钟

C. 30-60分钟

D. 1小时以上

20. 您选择山东第二医科大学附属医院就诊的主要原因是什么?（可多选）【多选题】

21. 您在山东第二医科大学附属医院最近一次就医，挂号排队大约等了多久?

A. 5分钟以内

B. 5-15分钟

C. 15-30分钟

D. 30分钟以上

22. 您在山东第二医科大学附属医院最近一次就医，缴费排队大约等了多久?

A. 5分钟以内

B. 5-15分钟

C. 15-30分钟

D. 30分钟以上

23. 您在山东第二医科大学附属医院最近一次就医，取药排队大约等了多久?

A. 5分钟以内

B. 5-15分钟

C. 15-30分钟

D. 30分钟以上

第四部分:门诊共济保障项目满意度（基于您在山东第二医科大学附属医院的就医体验）

请根据您在山东第二医科大学附属医院的实际就医体验，对以下医疗服务进行评价:

	非常满意	比较满意	一般	不太满意	非常不满意
24. 普通门诊的年度起付线
24. 普通门诊的年度起付线
25. 普通门诊的年度最高支付限额（封顶线）
25. 普通门诊的年度最高支付限额（封顶线）
26. 门诊报销比例
26. 门诊报销比例
27. 门诊报销范围（药品、诊疗项目等）
27. 门诊报销范围（药品、诊疗项目等）
28. 个人账户改革（划入金额、使用范围）
28. 个人账户改革（划入金额、使用范围）

第五部分:医院医疗服务满意度

请根据您在山东第二医科大学附属医院的实际就医体验，对以下医疗服务进行评价:

	非常满意	比较满意	一般	不太满意	非常不满意
29. 就诊机构的诊疗设施
29. 就诊机构的诊疗设施
30. 医护人员的服务态度
30. 医护人员的服务态度
31. 就诊机构的医疗技术水平
31. 就诊机构的医疗技术水平
32. 就诊机构的就医效率（挂号、缴费、检查等）
32. 就诊机构的就医效率（挂号、缴费、检查等）

第六部分:总体评价