学校结核病健康体检问诊表

*
1.
学生姓名
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
你的年龄
*
4.
学校
*
5.
班级
*
6.
地址
*
7.
监护人姓名
*
8.
监护人电话
*
9.
学生身份证号码
*
10.
经常接触的家人、亲戚、朋友有无肺结核病人
有
无
*
11.
学生有无出现以下肺结核可疑症状【多选题】
均无以下可疑症状
反复咳嗽、咳痰持续＞两周
咯血
咳血痰
胸闷、胸痛
低热、盗汗
乏力、食欲减退和体重减轻
其他（文字说明）
*
12.
学生是否有以下病史【多选题】
G6DP缺乏症（蚕豆病）
过敏史
无
问卷星提供技术支持
举报