复正方患者登记表

请准确填写以下患者信息，带*为必填项。
*
1.
患者姓名
*
2.
患者登记号
请输入患者唯一登记标识
*
3.
性别
男
女
*
4.
年龄
请填写周岁数字
*
5.
肌电图结果
有
无
*
6.
发病时长
请填写具体时长，如：3个月、2年
*
7.
服药次数
第几次服药
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8.
患者联系电话
*
9.
接诊医师
*
10.
登记日期
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