口腔黏膜病科患者就医情况调查问卷

一、引导语

      患者您好！我们正开展一项关于口腔黏膜病科患者就医情况的调查，旨在客观了解患者的就医时间与经济成本。本次问卷采用匿名形式，不收集个人实名信息。请根据您的实际情况填写，问卷预计耗时3-5分钟，感谢您的支持与配合！
二、基本信息
*
1.您的性别：
男
女
*
2.您的年龄
*
3.文化程度
无
小学水平
中学水平
高等教育水平
*
4.现居住地（地级市）
三、就医过程
*
1.请输入您的出发日期
*
3.请输入您的出发时间
*
4.请输入您的到院日期
*
5.请输入您的到院时间
*
6.您在线预约共花费多少时间？
几分钟
几个小时
反复几天
*
7.您是否有家属陪同？若有家属请填写人数
是
否
*
8.您的交通费用（包括同行人）
*
9.您的住宿费用（包括同行人）
无
500元以下
500-1000元
1000元以上
*
10.您有医保吗？
有
无
四、就医完毕
*
1.您的就医期望
前往上海
当地就诊
互联网医院
*
2.您的就医频率
每周1次
每月1次
每月多次
每季度1次
其他
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