乙肝表面抗原（HBsAg）检测病人信息调查问卷

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1.
姓名：
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2.
性别：
男
女
3.
身份证号
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4.
出生日期：
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5.
联系电话：
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6.
现居住地址：
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7.
本次HBsAg检测结果：
阳性
阴性
弱阳性/无效
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10.
本次检测时间：
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11.
近三个月身体不适应症状（可多选）：【多选题】
乏力
食欲不振
恶心呕吐
腹胀
皮肤巩膜黄染
肝区疼痛
尿色加深
无任何症状
其他
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12.
既往病史：【多选题】
脂肪肝
酒精性肝病
肝硬化
肝癌
糖尿病
高血压
自身免疫性疾病
其他慢性肝病
无慢性病史
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13.
家族乙肝感染史【多选题】
无
有
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14.
近一周有无服用肝损害药物
是
否
15.
调研医院：   科室*
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16.
调研人员姓名：
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17.
调研人员联系方式：
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18.
调研日期：
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19.
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