不良生活习惯自检表121项

1.
您的职业：  
 工作环境：
目前身体状况（就您自述）：
您目前最想解决的症状是：
*
*
2.
饮食【多选题】
经常不吃早饭
8 点后吃晚餐 / 吃夜宵
吃饭速度快，狼吞虎咽
常在外面就餐 / 吃外卖
常吃高油 / 高盐 / 重口味菜
爱吃甜食 / 含糖饮料
爱吃烧烤 / 油炸类食物
喜欢吃零食 / 膨化零食
膳食不均衡，挑食
喜喝冰水 / 冷饮
偏爱汤泡饭 / 吃烫食
经常吃冷冻 / 预制菜食品
喝酒 / 酗酒
喜欢喝浓茶 / 大量喝咖啡
爱吃反季节水果、反季节菜
喜欢吃精加工食品
不爱喝水，喝水少
不按时吃饭 / 暴饮暴食
常吃速食食品、罐头食品
喜欢高糖水果
暴饮暴食，暴饮暴食后催吐
*
3.
睡觉【多选题】
晚上 11 点后睡，9 点后起
总睡眠时长＜7 小时
午睡超过 3045 分钟
熬夜 / 开夜睡懒觉
睡前玩手机
睡前把脑袋蒙进被子睡
睡觉把窗户全部关死
枕头过高（超过 5 厘米）
蒙头睡觉
*
4.
运动【多选题】
第 5 点起，不运动
久坐（超过 8 小时伏案工作）
每天没过一万步
长时间站立工作
体力劳动过度
很少拉伸
不做体育运动或运动过度
运动后立刻冲冷水澡
食物过饱立刻运动
*
5.
开窗【多选题】
喜欢关窗户（密闭环境）
住房 20㎡内不常开窗户
房间灰尘多不打扫
长期不晒被子
长期不开窗户 / 空气混浊
长期紧闭门窗睡觉
家用空调不清洗
使用香水 / 喷香除臭剂
房间堆放大量杂物
*
6.

开窗 / 户外接触

【多选题】
开窗户少 / 开空调睡觉
很少晒太阳
长期在空调房内原地办公
空调 26 度以下或者 26 度以上
早上床上洗头
晚上 11 点后洗头洗澡
冷水洗头 / 洗头冬天不吹干
洗头后不吹干睡觉
运动完立刻吹冷风
冷水洗脚不擦干
冰水直接敷于身上
下雨天淋雨不换干衣服
下河下水（有潜在感染风险）
喜欢吹直吹风扇 / 空调
夏季贪凉，白天少穿衣服
出汗后立刻吹空调
骑电动车吹冷风
开车长时间吹冷风，不通风
常吃冰饮，冰水果食物
*
7.
生活【多选题】
低头玩手机时间超过 2 小时
枕头不合适，躺床上玩手机
经常躺着看手机看书
长时间低头刷短视频
作息颠倒昼夜不分
住家周边环境差噪音大
住家阴暗潮湿
频繁看电脑手机
躺着看手机
睡觉枕头过高
长期低头用电脑
长期侧躺玩手机
长期跷二郎腿
*
8.
情绪【多选题】
生活重复乏味（情感）
经常发脾气发火
压力大 / 精神紧张
焦虑 / 抑郁 / 内心心事重
遇事总往坏处想
经常委屈压抑自己
父母吵架，家庭内部有沟通矛盾
没有孩子（50 岁 / 狭义）
孩子有逆反
不清楚怎么处理自己生气
说话急躁不讲道理
莫名不开心 / 心里压抑
自我怀疑 / 做事缺乏安全感
生气 / 情绪发泄伤害自己
伤心 / 闷在心里 / 憋住委屈
焦虑 / 胡思乱想 / 担心恐慌
害怕与人打交道，性格内向
从小被打骂 / 冷漠 / 被否定
胆小自卑
胆小怕事，长期情绪放不开
胡思乱想
无规划生活，做事潦草敷衍
生活压力过大
无生活动力
性子暴脾气大
遇到挫折容易崩溃
总喜欢责怪自己
过度委屈讨好别人
不愿意与人交流
*
9.
有无过敏史
无
有
*
10.
药物过敏
无
有
*
11.
食物过敏
无
有
*
12.
是否做过手术
否
是（什么手术）：
*
13.
既往史【多选题】
高血压
冠心病
心梗
脑梗
其它
*
14.
服用药物【多选题】
降压药
降糖药
心脑血管损伤药
精神类药
中药
保健品

疾病 = 坏习惯 + 时间；

健康 = 好习惯 + 时间；

养成一个好习惯可以抵消一些坏习惯 

（注：本表为简单参考，如身体出现任何不适，请尽快咨询医生，妥善保养，调理身体）

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