中学生健康调查表（长江路 2025.9）

亲爱的同学：
你好！感谢你参与问卷调查！本调查旨在了解我校学生的学习、生活及心理健康水平，以便为学校开展健康教育提供参考。问卷答案无对错之分，不涉及隐私，填写内容将严格保密，故希望你能如实回答。完成填写大约需要30分钟，请规划好时间耐心填写！你的认真如实填写，将会为我校更好的开展学生素质教育贡献一份自己的力量！

你是否愿意接受本次调查？

愿意

不愿意

	是	否
(1) 你是否因为有不舒服的饱胀感而去呕吐？
(1) 你是否因为有不舒服的饱胀感而去呕吐？
(2) 你是否担心对自己的进食量失去控制？
(2) 你是否担心对自己的进食量失去控制？
(3) 最近3个月，你体重减轻是否超过6公斤？
(3) 最近3个月，你体重减轻是否超过6公斤？
(4) 当别人说你很瘦候，你是否仍然坚信自己比较胖？
(4) 当别人说你很瘦候，你是否仍然坚信自己比较胖？
(5) 你是否觉得食物主导了你的生活？
(5) 你是否觉得食物主导了你的生活？

问卷星提供技术支持

	完全不会	1周以内	1周及以上	几乎每天
(1) 做什么事都感到没兴趣或乐趣
(1) 做什么事都感到没兴趣或乐趣
(2) 感到心情低落
(2) 感到心情低落
(3) 入睡困难、睡不安稳或睡眠太多
(3) 入睡困难、睡不安稳或睡眠太多
(4)感觉疲劳或无精打采
(4)感觉疲劳或无精打采
(5) 胃口不好或吃得太多
(5) 胃口不好或吃得太多
(6) 觉得自己很糟，或很失败，或让自己或家人失望
(6) 觉得自己很糟，或很失败，或让自己或家人失望
(7) 注意很难集中，如阅读或看电视不能集中精神
(7) 注意很难集中，如阅读或看电视不能集中精神
(8) 动作或说话比平常缓慢；或烦躁、坐立/卧不安
(8) 动作或说话比平常缓慢；或烦躁、坐立/卧不安
(9) 有伤害自己的念头
(9) 有伤害自己的念头

	完全不会	1周以内	1周及以上	几乎每天
(1) 感觉紧张，焦虑或急切
(1) 感觉紧张，焦虑或急切
(2) 不能停止或控制担忧
(2) 不能停止或控制担忧
(3) 对各种事情担忧过多
(3) 对各种事情担忧过多
(4) 很难放松下来
(4) 很难放松下来
(5) 由于不安而无法静坐
(5) 由于不安而无法静坐
(6) 变得容易烦恼或急躁
(6) 变得容易烦恼或急躁
(7) 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
(7) 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕

	从未发生	有时发生	总是发生
(1) 我会想一些不好的事情，并且停不下来
(1) 我会想一些不好的事情，并且停不下来
(2) 我觉得自己必须一遍又一遍地做清洁
(2) 我觉得自己必须一遍又一遍地做清洁
(3) 我会反复检查许多事物
(3) 我会反复检查许多事物
(4) 做过某事后，我不能确定自己是否真做了
(4) 做过某事后，我不能确定自己是否真做了
(5) 我需要边做事边数数
(5) 我需要边做事边数数
(6) 如果我的东西没有按正确的顺序摆放，我会感到不安
(6) 如果我的东西没有按正确的顺序摆放，我会感到不安
(7) 我功课落后，因为我一遍遍地重复做某些事情
(7) 我功课落后，因为我一遍遍地重复做某些事情
(8) 我很担心东西是否干净
(8) 我很担心东西是否干净
(9) 一些不好的想法让我感到心烦意乱
(9) 一些不好的想法让我感到心烦意乱
(10) 我不得不反复地说一些数字
(10) 我不得不反复地说一些数字

	从未发生	有时发生	总是发生
(11) 即使在我做完某事之后，我仍会担心自己没有完成
(11) 即使在我做完某事之后，我仍会担心自己没有完成
(12) 一些不好的想法在我不希望它们出现时闯入我的脑海，让我感到很不安
(12) 一些不好的想法在我不希望它们出现时闯入我的脑海，让我感到很不安
(13) 我会反复检查门窗、抽屉
(13) 我会反复检查门窗、抽屉
(14) 如果有人改变我摆放物品的方式，我会感到不安
(14) 如果有人改变我摆放物品的方式，我会感到不安
(15) 如果一种不好的想法进入我的脑海，我需要反复地说某些话
(15) 如果一种不好的想法进入我的脑海，我需要反复地说某些话
(16) 我需要以某种特定的方式摆放物品
(16) 我需要以某种特定的方式摆放物品
(17) 即使在我非常仔细地做某事时，我也觉得自己没有做对
(17) 即使在我非常仔细地做某事时，我也觉得自己没有做对
(18) 我比其他孩子洗手洗得更勤
(18) 我比其他孩子洗手洗得更勤

	几乎没有	偶尔	有时	经常	总是
(1) 觉得上网时间比预期的要长
(1) 觉得上网时间比预期的要长
(2) 会因为上网而忽略自己要做的事情
(2) 会因为上网而忽略自己要做的事情
(3) 更愿意上网而不是和亲密朋友待在一起
(3) 更愿意上网而不是和亲密朋友待在一起
(4) 经常在网上结交新朋友
(4) 经常在网上结交新朋友
(5) 生活中朋友、家人会抱怨你上网时间太长
(5) 生活中朋友、家人会抱怨你上网时间太长
(6) 因为上网影响你学习
(6) 因为上网影响你学习
(7) 会不顾身边需要做的事情而上网
(7) 会不顾身边需要做的事情而上网
(8) 因为上网影响你的日常生活
(8) 因为上网影响你的日常生活
(9) 会担心网上的隐私被人知道
(9) 会担心网上的隐私被人知道
(10) 会因为心情不好而去上网
(10) 会因为心情不好而去上网

	几乎没有	偶尔	有时	经常	总是
(11) 下网后会渴望下一次再上网
(11) 下网后会渴望下一次再上网
(12) 如果无法上网会觉得生活空虚无聊
(12) 如果无法上网会觉得生活空虚无聊
(13) 会因为别人打搅你上网而发脾气
(13) 会因为别人打搅你上网而发脾气
(14) 会上网到深夜而不去睡觉
(14) 会上网到深夜而不去睡觉
(15) 在离开网络后会想着网上的事情
(15) 在离开网络后会想着网上的事情
(16) 在上网时会对自己说：“再玩一会”
(16) 在上网时会对自己说：“再玩一会”
(17) 会设法减少上网时间但最终失败
(17) 会设法减少上网时间但最终失败
(18) 会对别人隐瞒你上网的时间长度
(18) 会对别人隐瞒你上网的时间长度
(19) 宁愿上网也不愿意和朋友们出去玩
(19) 宁愿上网也不愿意和朋友们出去玩
(20) 会因为不能上网变得烦躁不安、喜怒无常，而一旦能上网就不会这样
(20) 会因为不能上网变得烦躁不安、喜怒无常，而一旦能上网就不会这样

	从不	很少	有时	经常	总是
1. 背痛
1. 背痛
2. 四肢或关节疼痛
2. 四肢或关节疼痛
3. 失眠或其他睡眠问题
3. 失眠或其他睡眠问题
4. 乏力
4. 乏力
5. 感到疲乏或精力差
5. 感到疲乏或精力差
6. 头晕
6. 头晕
7. 胃肠道不适
7. 胃肠道不适
8. 胸痛或气促
8. 胸痛或气促

	经常	有时	几乎不
(1) 当我遇到问题时，可以从家人那里得到满意的帮助
(1) 当我遇到问题时，可以从家人那里得到满意的帮助
(2) 我很满意家人与我讨论各种事情及分担问题的方式
(2) 我很满意家人与我讨论各种事情及分担问题的方式
(3) 当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
(3) 当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
(4) 我很满意家人对我的情绪（喜怒哀乐）表示关心和爱护的方式
(4) 我很满意家人对我的情绪（喜怒哀乐）表示关心和爱护的方式
(5) 我很满意家人与我共度时光的方式
(5) 我很满意家人与我共度时光的方式

	非常符合	符合	不符合	很不符合
(1) 我感到我是有价值的人，至少与其他人在同一水平上
(1) 我感到我是有价值的人，至少与其他人在同一水平上
(2) 我感到我有许多好的品质
(2) 我感到我有许多好的品质
(3) 归根结底，我觉得自己是比较失败的
(3) 归根结底，我觉得自己是比较失败的
(4) 我能像大多数人一样把事情做好
(4) 我能像大多数人一样把事情做好
(5) 我感到自己值得自豪的地方不多
(5) 我感到自己值得自豪的地方不多
(6) 我对自己持肯定态度
(6) 我对自己持肯定态度
(7) 总的来说，我对自己是满意的
(7) 总的来说，我对自己是满意的
(8) 我希望我能为自己赢得更多尊重
(8) 我希望我能为自己赢得更多尊重
(9) 我确实时常感到毫无用处
(9) 我确实时常感到毫无用处
(10) 我时常认为自己一无是处
(10) 我时常认为自己一无是处

	从不	偶尔	有时	经常
(1) 通过学习或一些其他活动解脱
(1) 通过学习或一些其他活动解脱
(2) 与人交谈，倾诉内心烦恼
(2) 与人交谈，倾诉内心烦恼
(3) 尽量看到事物好的一面
(3) 尽量看到事物好的一面
(4) 改变自己想法，重新发现生活中什么重要
(4) 改变自己想法，重新发现生活中什么重要
(5) 不把问题看得太严重
(5) 不把问题看得太严重
(6) 坚持自己的立场，为自己想得到的斗争
(6) 坚持自己的立场，为自己想得到的斗争
(7) 找出几种不同的解决问题的方法
(7) 找出几种不同的解决问题的方法
(8) 向亲戚朋友或同学寻求建议
(8) 向亲戚朋友或同学寻求建议
(9) 改变原来的一些做法或自己的一些问题
(9) 改变原来的一些做法或自己的一些问题
(10) 借鉴他人处理类似困难情景的办法
(10) 借鉴他人处理类似困难情景的办法

	从不	偶尔	有时	经常
(11) 寻求业余爱好，积极参加文体活动
(11) 寻求业余爱好，积极参加文体活动
(12) 尽量去克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
(12) 尽量去克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
(13) 试图休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开
(13) 试图休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开
(14) 通过吸烟、喝酒、服药或吃东西来解除烦恼
(14) 通过吸烟、喝酒、服药或吃东西来解除烦恼
(15) 认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
(15) 认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
(16) 试图忘记整个事情
(16) 试图忘记整个事情
(17) 依靠别人解决问题
(17) 依靠别人解决问题
(18) 接受现实，因为没有其它办法
(18) 接受现实，因为没有其它办法
(19) 幻想可能会发生某种奇迹改变现状
(19) 幻想可能会发生某种奇迹改变现状
(20) 自己安慰自己
(20) 自己安慰自己

	非常符合	有点符合	不太确定	不太符合	很不符合
(1) 我能精力充沛地投入学习
(1) 我能精力充沛地投入学习
(2) 最近感到心里很空，不知道干什么
(2) 最近感到心里很空，不知道干什么
(3) 我学习太差了，真想放弃
(3) 我学习太差了，真想放弃
(4) 我能够经常达到自己的目标
(4) 我能够经常达到自己的目标
(5) 一天的学习结束，我感觉到疲劳之极
(5) 一天的学习结束，我感觉到疲劳之极
(6) 我觉得自己反正不懂，学不学都无所谓
(6) 我觉得自己反正不懂，学不学都无所谓
(7) 当学习时，我忘掉了周围的一切
(7) 当学习时，我忘掉了周围的一切
(8) 最近一段时间，我常常感到精疲力尽
(8) 最近一段时间，我常常感到精疲力尽
(9) 学习方面，我体会不到成就感
(9) 学习方面，我体会不到成就感
(10) 我觉得学习对我没有意义
(10) 我觉得学习对我没有意义

	非常符合	有点符合	不太确定	不太符合	很不符合
(11) 我能够很好地应付考试
(11) 我能够很好地应付考试
(12) 在学校，我经常感到精疲力尽
(12) 在学校，我经常感到精疲力尽
(13) 我抱着玩世不恭的态度学习
(13) 我抱着玩世不恭的态度学习
(14) 我能有效地解决自己学习中出现的问题
(14) 我能有效地解决自己学习中出现的问题
(15) 我总是能够轻松应付学习方面的问题
(15) 我总是能够轻松应付学习方面的问题
(16) 我很容易掌握学习知识
(16) 我很容易掌握学习知识

	从不	偶尔	有时	经常	总是
(1) 对于我看重的问题，我喜欢征求朋友的意见
(1) 对于我看重的问题，我喜欢征求朋友的意见
(2) 当我因某事感到烦恼时，朋友能看出来
(2) 当我因某事感到烦恼时，朋友能看出来
(3) 当讨论事情时，朋友能重视我的观点
(3) 当讨论事情时，朋友能重视我的观点
(4) 和朋友谈论我的苦恼，会让我感到羞耻/愚蠢
(4) 和朋友谈论我的苦恼，会让我感到羞耻/愚蠢
(5) 我希望更换新的不同的朋友
(5) 我希望更换新的不同的朋友
(6) 朋友能理解我
(6) 朋友能理解我
(7) 朋友鼓励我说出自己的困难
(7) 朋友鼓励我说出自己的困难
(8) 朋友接受现在的我
(8) 朋友接受现在的我
(9) 我感到有必要与朋友进行更多的接触
(9) 我感到有必要与朋友进行更多的接触
(10) 朋友不理解我最近的处境
(10) 朋友不理解我最近的处境

	从不	偶尔	有时	经常	总是
(11) 当和朋友在一起时，我会感到孤独/疏远
(11) 当和朋友在一起时，我会感到孤独/疏远
(12) 朋友愿意倾听我的诉说
(12) 朋友愿意倾听我的诉说
(13) 我感到我的朋友都很好
(13) 我感到我的朋友都很好
(14) 和朋友沟通很容易
(14) 和朋友沟通很容易
(15) 当我对某事愤怒时，朋友尽量体谅我
(15) 当我对某事愤怒时，朋友尽量体谅我
(16) 朋友帮助我更好的了解我自己
(16) 朋友帮助我更好的了解我自己
(17) 朋友在意我目前的状况
(17) 朋友在意我目前的状况
(18) 我对朋友感到生气
(18) 我对朋友感到生气
(19) 我可以依靠朋友，去摆脱情绪困扰
(19) 我可以依靠朋友，去摆脱情绪困扰
(20) 我信任我的朋友
(20) 我信任我的朋友
(21) 朋友尊重我的感受
(21) 朋友尊重我的感受
(22) 我的烦恼比朋友知道的要多得多
(22) 我的烦恼比朋友知道的要多得多
(23) 朋友好像无缘无故生我的气
(23) 朋友好像无缘无故生我的气
(24) 我可以把自己的麻烦/苦恼告诉朋友
(24) 我可以把自己的麻烦/苦恼告诉朋友
(25) 如果朋友知道我被某事困扰，他会问我相关情况
(25) 如果朋友知道我被某事困扰，他会问我相关情况

	没发生	1次/月	2-3次/月	3次以上/月
(1) 别人给我起侮辱性的外号、骂我，或取笑和讽刺我
(1) 别人给我起侮辱性的外号、骂我，或取笑和讽刺我
(2) 其他同学不让我参加某些活动，把我排斥在他们的朋友之外，或让他们的朋友不理我
(2) 其他同学不让我参加某些活动，把我排斥在他们的朋友之外，或让他们的朋友不理我
(3) 别人打、踢、推、撞、禁闭或者威胁我
(3) 别人打、踢、推、撞、禁闭或者威胁我
(4) 别人散布我的一些谣言，并试图让其他人不喜欢我
(4) 别人散布我的一些谣言，并试图让其他人不喜欢我
(5) 别人强迫向我要钱，或拿走/损坏我的东西
(5) 别人强迫向我要钱，或拿走/损坏我的东西
(6) 别人因为我说话口音与他们不同，而给我起侮辱性的外号
(6) 别人因为我说话口音与他们不同，而给我起侮辱性的外号
(7) 别人使用网络或手机短信骂我、侮辱我，或威胁我
(7) 别人使用网络或手机短信骂我、侮辱我，或威胁我
(8) 别人使用电话骂我、侮辱我，或威胁我
(8) 别人使用电话骂我、侮辱我，或威胁我

	未发生	没有影响	轻度影响	中度影响	重度影响	极重影响
(1) 被人误会或错怪
(1) 被人误会或错怪
(2) 受人歧视冷遇
(2) 受人歧视冷遇
(3) 考试失败或不理想
(3) 考试失败或不理想
(4) 与同学好友发生纠纷
(4) 与同学好友发生纠纷
(5) 生活习惯（饮食、休息等）明显变化
(5) 生活习惯（饮食、休息等）明显变化
(6) 不喜欢上学
(6) 不喜欢上学
(7) 恋爱不顺利或失恋
(7) 恋爱不顺利或失恋
(8) 长期远离家人不能团聚
(8) 长期远离家人不能团聚
(9) 学习负担重
(9) 学习负担重
(10) 与老师关系紧张
(10) 与老师关系紧张

	未发生	没有影响	轻度影响	中度影响	重度影响	极重影响
(11) 本人患重病
(11) 本人患重病
(12) 亲友患重病
(12) 亲友患重病
(13) 亲友死亡
(13) 亲友死亡
(14) 被盗或丢失东西
(14) 被盗或丢失东西
(15) 当众丢面子
(15) 当众丢面子
(16) 家庭经济困难
(16) 家庭经济困难
(17) 家庭内部有矛盾
(17) 家庭内部有矛盾
(18) 预期的评选（如三好学生）落空
(18) 预期的评选（如三好学生）落空
(19) 受批评或处分
(19) 受批评或处分
(20) 转学或休学
(20) 转学或休学

	未发生	没有影响	轻度影响	中度影响	重度影响	极重影响
(21) 被罚款
(21) 被罚款
(22) 升学压力
(22) 升学压力
(23) 与人打架
(23) 与人打架
(24) 遭父母打骂
(24) 遭父母打骂
(25) 家庭给你施加压力
(25) 家庭给你施加压力
(26) 意外惊吓或事故
(26) 意外惊吓或事故