第6组社区脑卒中人群康复需求调查问卷

一、一般资料
1. 您的姓名：*
*
2. 性别：
男
女
3. 年龄：岁*
4. 民族：*
5. 住址：市区街道社区*
二、疾病史与残疾史
1. 您的脑卒中确诊时间：年月*
*
2.脑卒中病因（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
心脏病
饮酒
吸烟
其他（请注明）
*
3.治疗情况【多选题】
药物治疗
手术治疗
康复治疗
其他（请注明）
*
4.残疾类别【多选题】
肢体残疾
言语残疾
认知残疾
其他（请注明）
*
5. 残疾等级：
一级
二级
三级
四级
*
6.致残原因【多选题】
脑卒中直接导致
治疗后并发症
其他（请注明）
*
7. 已实施的治疗及康复措施（可多选）【多选题】
物理治疗
言语治疗
作业治疗
心理治疗
中医康复
其他（请注明）
*
8. 生活能力判断（可多选）：【多选题】
完全自理
部分自理（需他人协助进食/穿衣/洗漱等）
完全依赖他人
*
9. 学习能力判断（如有学习需求）：
完全正常
部分困难（如记忆、理解困难）
完全无法学习
*
10. 劳动能力判断：
完全丧失
部分丧失（可从事轻度劳动）
完全正常
*
11. 社交能力判断：
完全正常
部分困难（如交流、参与社交活动困难）
完全无法社交
三、康复需求
*
1. 医疗方面需求（可多选）：【多选题】
定期体检
药物续购
专科就医
其他（请注明）
*
2. 教育方面需求（可多选）【多选题】
脑卒中知识科普
康复技能学习
其他（请注明）
*
3. 就业参与需求【多选题】
无就业需求
希望从事原工作
希望从事新的轻度工作
其他（请注明）
*
4. 家庭生活参与需求（可多选）
【多选题】
参与家务劳动
陪伴家人
其他（请注明）
*
5. 社会生活参与需求（可多选）【多选题】
参与社区活动
参与文体活动
其他（请注明）
四、社会方面
*
1. 婚姻状况：
未婚
已婚
离婚
丧偶
*
2. 家庭组成【多选题】
独居
与配偶同住
与子女同住
其他（请注明）
*
3. 就业情况【多选题】
在职
失业
退休
其他（请注明）
*
4. 经济来源（可多选）【多选题】
工资收入
养老金
低保
其他（请注明）
*
5. 家庭成员及周围人群对您的态度：
非常支持
比较支持
一般
不太支持
不支持
*
6. 您自身对未来生活的态度：
充满希望
比较乐观
一般
比较悲观
悲观
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