青年人群非自杀性自伤行为现状调查

一、基本信息

1. 年龄

A.14-18岁 ○

B.19-24岁 ○

C.25-30岁 ○

D.31-35岁

2. 性别

A.男 ○

B.女

3. 户口来源地

A.城镇 ○

B.农村

4. 是否为独生子女

A.是 ○

B.否

6. 民族

A.汉族 ○

B.其他

二、社会支持评定量表

8. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?

A.一个也没有 ○

B.1~2个 ○

C.3~5个 ○

D.6个或6个以上

9. 近一年来您

A.远离家人，独居一室

B.住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

C.和同学、同事或朋友住在一起

D.和家人住在一起

10. 您与邻居

A.相互之间从不关心,只是点头之交

B.遇到困难可能稍微关心

C.有些邻居很关心您

D.大多数邻居都很关心您

11. 您与同事

A.相互之间从不关心,只是点头之交

B.遇到困难可能稍微关心

C.有些同事很关心您

D.大多数同事都很关心您

从家庭成员得到的支持和照顾

	无	极少	一般	全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员
其他成员

三、问题性社交网络使用量表

15. 在最近一年里，你是否出现下列行为？请根据真实情况作答，选择最符合你情况的描述。

	完全不符合	不太符合	不清楚	比较符合	完全符合
1.当手机突然连不上网，无法查看社交APP时，常感到担心和焦虑。
1.当手机突然连不上网，无法查看社交APP时，常感到担心和焦虑。
2.如果一会儿没有在手机上查看微信、微博等，总担心会遗漏或错过什么信息。
2.如果一会儿没有在手机上查看微信、微博等，总担心会遗漏或错过什么信息。
3.我只要打开手机社交APP就不愿意退出来，总想再看一会才会满足。
3.我只要打开手机社交APP就不愿意退出来，总想再看一会才会满足。
4.我总是想要控制使用手机移动社交网络刷屏的时间、频率和强度，但却总是没什么效果。
4.我总是想要控制使用手机移动社交网络刷屏的时间、频率和强度，但却总是没什么效果。
5.由于移动社交网络中信息数量大、更新快，我没有时间去深入思考这些信息的价值。
5.由于移动社交网络中信息数量大、更新快，我没有时间去深入思考这些信息的价值。
6.频繁和长时间使用移动社交网络刷屏看朋友圈等，深入思考问题的时间比以前少了。
6.频繁和长时间使用移动社交网络刷屏看朋友圈等，深入思考问题的时间比以前少了。
7.由于手机移动网络的便利，使我很少用脑子去记忆，这也导致了我的记性越来越不好。
7.由于手机移动网络的便利，使我很少用脑子去记忆，这也导致了我的记性越来越不好。
8.频繁和长时间手机使用移动社交网络，与现实生活中朋友、家人沟通减少了。
8.频繁和长时间手机使用移动社交网络，与现实生活中朋友、家人沟通减少了。
9.当使用移动社交网络刷屏或聊天时间过长而耽误学习或工作，常会感到后悔和内疚。
9.当使用移动社交网络刷屏或聊天时间过长而耽误学习或工作，常会感到后悔和内疚。
10.因使用社交网络而耽误了做正事，常会感到后悔玩手机耽误了时间。
10.因使用社交网络而耽误了做正事，常会感到后悔玩手机耽误了时间。

四、非自杀性自伤行为量表

16. 在最近一年里，你是否出现下列行为？请根据真实情况作答，选择最符合你情况的描述。

	没有	偶尔	有时	经常	总是
1.故意掐伤自己
1.故意掐伤自己
2.故意抓伤自己
2.故意抓伤自己
3.故意用头撞较硬的物体(如墙、树等)
3.故意用头撞较硬的物体(如墙、树等)
4.故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物
4.故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物
5.故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己
5.故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己
6.故意扎或刺伤自己(如用针、订书钉、笔尖等)
6.故意扎或刺伤自己(如用针、订书钉、笔尖等)
7.故意割伤自己(如用刀片、玻璃等)
7.故意割伤自己(如用刀片、玻璃等)
8.故意咬伤自己
8.故意咬伤自己
9.故意拽掉自己的头发
9.故意拽掉自己的头发
10.故意烧伤或烫伤自己(如用烟头、开水、打火机或火柴等)
10.故意烧伤或烫伤自己(如用烟头、开水、打火机或火柴等)
11.用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血
11.用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血
12.故意在皮肤上刻字或符号(不包括纹身)
12.故意在皮肤上刻字或符号(不包括纹身)