社区老年人服务需求调查问卷

问卷说明

问卷说明

尊敬的社区老年朋友：

您好！
为了更好地了解咱们社区老年人的生活需求，优化社区养老服务（比如助餐、健康服务、文娱活动等），我们开展了本次问卷调查。

本问卷匿名填写，所有信息仅用于统计分析，不会泄露您的个人隐私，请您放心作答~

问卷大约需要5分钟完成，您的真实想法对我们非常重要，恳请您根据实际情况选择或填写选项。

感谢您的支持与配合！

开始作答

社区老年人服务需求调查问卷

*

1.

您的姓名：



*

2.

您的性别：

男

女

*

3.

您的年龄段：

60～70

71～80

81～90

91以上

*

5.

居住方式

独居

与子女同住

夫妻同住

其他

*

6.

您是否患有经医生确诊的慢性病

是

否

不清楚

*

8.

您的慢性疾病控制情况如何？

控制良好，无明显不适

基本控制，偶尔不适

控制不佳，频繁不适

不清楚

*

10.

请评价您在以下事项中的自理程度

	完全自理	部分自理	无法自理
穿衣
穿衣
洗漱
洗漱
进食
进食
就医陪同
就医陪同
购物
购物

*

11.

您是否知晓社区现有活动中心/养老服务

知晓并使用

知晓但未使用

不知晓

*

12.

若使用过，您的使用率

每周1次及以上

每月1-2次

每季度1次

仅使用过1次

*

13.

您对现有服务的满意度（1分=很不满意，5分=很满意）

很不满意

很满意

1
2
3
4
5

*

14.

您对现有服务的不满之处（可多选）【多选题】

*

15.

针对以下服务，按需求迫切程度评分（1分=不需要，5分=最迫切）

	1	2	3	4	5
助餐服务（社区食堂/送餐上门）
助餐服务（社区食堂/送餐上门）
健康管理（体检/慢性病随访）
健康管理（体检/慢性病随访）
应急呼叫（一键呼救设备）
应急呼叫（一键呼救设备）
兴趣班（书法/舞蹈/手工等）
兴趣班（书法/舞蹈/手工等）

*

16.

您能接受的服务收费方式

免费

低收费（10元以下/次）

市场化收费（按成本定价）

*

17.

您偏好的服务提供形式

集体活动（社区集中开展）

上门服务

线上线下结合

*

18.

您偏好的活动开展时段

上午（8:00-11:00）

下午（14:00-17:00）

晚上（18:00-20:00）

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