NAD+ PRO 01#产品试用
每日调查问卷
（橘黄色瓶包装）

配方：NR PQQ 麦角硫因
*
1.
您的姓名：
*
2.
入睡时间：昨晚从上床到入睡大约需要多久
低于15分钟
16-30分钟
31-60分钟
大于60分钟
*
3.
夜间觉醒/早醒：昨夜夜间是否醒来或早醒
没有（0）
醒来1次，很快入睡（1）
醒来1-2次，或比预期早醒较多（2）
醒来大于等于3次，或严重早醒无法再入睡（3）
*
4.
实际睡眠时长：昨晚实际睡着时间大约是
大于7小时（0）
6-7小时
5-6小时
小于5小时
*
5.
睡眠主管质量：总体来说你觉得昨晚的睡眠质量怎么样？
很好（0）
较好（1）
较差（2）
很差（3）
*
6.
今天白天是否感到困倦、难以保持清醒
没有（0）
偶尔（1）
有时（2）
经常/一直（3）
*
7.
注意力集中：今天在工作、阅读或交谈时，注意力难以集中的情况有多频繁
没有（0）
偶尔，短暂分心（1）
有时，需要反复提醒自己（2）
经常，明显影响效率（3）
*
8.
记忆主观感受：今天是否出现“话到嘴边想不起来”或"忘记刚做过的事“？
没有（0）
偶尔1-2次，不影响（1）
有时，需反复提醒自己（2）
经常，明显影响效率（3）
*
9.
头脑清晰度：今天感觉头脑”清晰、思路顺畅“的程度如何？
很清晰（0）
比较清晰（1）
有些昏沉/模糊（2）
非常昏沉，难以思考（3）
*
10.
精神耐力：今天下午或者傍晚是否感到“脑子转不动了”、精神明显下降？
没有、精力维持良好（0）
略有下降、不影响做事（1）
明显下降，需要休息（2）
很早就无法集中精力（3）
*
11.
今日吸烟：今天吸烟情况如何
未吸烟
1-5支
6-10支
10支以上
*
12.
今日饮酒：今天是否饮酒？（标准杯提示：1标准杯=啤酒350ml/葡萄酒150ml/白酒45ml）
未饮酒（0）
1个标准杯以内（1）
2-3个标准杯（2）
3个标准杯以上（3）
*
13.
今天以下情况符合那些？（可多选）【多选题】
中等强度以上运动大于等于30分钟（快走、跑步、骑车、游泳等）
下午2点后摄入咖啡、浓茶或含咖啡因饮料
午睡超过30分钟
以上都没有
*
14.
不良事件监测：今天是否出现以下任何不适？
无任何不适
胃部不适/恶心
口干/口苦
头晕/头痛
心慌/心跳加速
其他
15.
近2周，你感到紧张、焦虑或情绪低落的频率如何？
几乎没有
偶尔
有时
经常
16.
近2周是否出现不适【多选题】
无不适
头痛
头晕
肠胃不适（腹胀、腹泻、恶心）
心慌
其他
17.
近2周，您按要求服用试吃产品的情况
全部按时服用
大部分时间服用（大于80%）
约一半
很少/几乎没吃
18.
近2周整体精力水平
精力充沛
尚可
容易疲惫
持续乏力
19.
近2周整体睡眠质量自评
很好
尚可
较差
很差
20.
近2周是否出现多梦、易惊醒加重
没有
偶尔
经常
持续
问卷星提供技术支持
举报