六一幼儿园托班幼儿特异体质情况摸排问卷

亲爱的家长朋友：

  您好！ 为精准做好幼儿在园饮食照料、户外活动、应急防护等保育工作，全面掌握幼儿身体健康状况及完善幼儿园幼儿档案，现开展特异体质信息排查。本次收集的所有信息严格保密，仅用于园内及班级保教工作，请您如实勾选填写，另外，若幼儿体质、过敏原发生变化，请及时主动告知班级老师更新档案。 感谢您的配合！
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1.
幼儿姓名
*
2.
幼儿性别
男
女
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3.
您的孩子是否存在特异体质 / 特殊疾病、过敏情况？（包含食物过敏、花粉过敏、重大病史等）
无任何特异体质，身体健康
有（请继续完成下面所有题目）
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4.
是否存在食物过敏？
无
有（请填写：过敏原名称 + 过敏反应，例如：鸡蛋，吃后起红疹、呕吐）
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5.
是否存在药物过敏？
无
有（请填写：过敏药物名称 + 过敏反应）
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6.
是否存在吸入 / 接触类过敏（花粉、尘螨、乳胶、蚊虫叮咬严重过敏等）？
无
有（请填写：过敏原名称 + 过敏反应）
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7.
幼儿是否有以下慢性疾病 / 病史？【多选题】
无
哮喘
先天性心脏病
癫痫
高热惊厥史
血友病 / 出血性疾病
蚕豆病
肾病
糖尿病
其他（请填写：其他疾病名称、医院诊断情况）
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8.
幼儿是否有重大手术史？
无
有（请填写：手术名称）
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9.
幼儿运动活动限制
可正常参加所有户外活动、体育游戏
不宜剧烈跑跳、长时间运动
禁止攀爬大型器械
尽量减少户外活动
其他说明（请填写）
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10.
既往发病诱因（如受凉、哭闹、运动、特定食物等）
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11.
其他需要告知幼儿园的特殊健康情况
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12.
您的姓名
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13.
家长承诺，本人承诺以上填写信息真实有效，幼儿健康状况如有变化会第一时间主动告知班级老师。（请填写：本人承诺以上填写信息真实有效）
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