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IgG4-RD RI应答指数评估与高危患者筛查问卷
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本问卷用于评估IgG4相关性疾病（IgG4-RD）患者的疾病活动度（RI评分），并筛查适合强效单抗（如伊奈利珠单抗）治疗的高危患者。请根据患者最近的临床、影像及实验室检查结果如实作答。题目没有对错之分，感谢您的配合。
第一部分：基本信息
*
1.
患者姓名：
*
2.
患者性别
男
女
*
3.
患者年龄：
*
4.
患者所在地区：
*
5.
确诊IgG4-RD的年份（如2020）：
第二部分：器官受累评估（RI评分第一部分）
*
6.
请评估以下器官/部位的受累程度
0分：无受累；1分：轻度受累，仅影像见病灶，无功能异常、无压迫梗阻；2分：中度受累，病灶明确，器官功能轻度异常，无梗阻；3分：重度受累，器官功能损伤/压迫/梗阻，存在不可逆纤维化风险
0分：无受累
1分：轻度受累
2分：中度受累
3分：重度受累
腹膜后/腹主动脉周围
腹膜后/腹主动脉周围
肾脏/输尿管
肾脏/输尿管
胆道/肝脏
胆道/肝脏
胰腺
胰腺
泪腺
泪腺
唾液腺
唾液腺
颌下腺
颌下腺
眼眶
眼眶
肺
肺
淋巴结
淋巴结
甲状腺
甲状腺
垂体
垂体
其他器官
其他器官
*
7.
请勾选所有存在活动性病灶的器官/部位
【多选题】
腹膜后/腹主动脉周围
肾脏/输尿管
胆道/肝脏
胰腺
泪腺
唾液腺
颌下腺
眼眶
肺
淋巴结
甲状腺
垂体
其他器官
第三部分：血清学评估（RI评分第二部分）
*
8.
血清IgG4检测值（mg/dL）：
*
9.
血清IgG4正常值上限（mg/dL）：
*
10.
血清IgG4评分档位
0分：IgG4正常值范围内；1分：IgG4＞上限，＜2倍正常值；2分：2倍≤IgG4＜5倍正常值；3分：IgG4≥5倍正常值
0分：IgG4正常值范围内
1分：IgG4＞上限，＜2倍正常值
2分：2倍≤IgG4＜5倍正常值
3分：IgG4≥5倍正常值
第四部分：RI总分与风险分层
*
11.
器官受累总分（各器官评分累加，0-3分每器官）：
*
12.
RI总分（器官受累总分+血清学评分）：
*
13.
RI总分分层判定
0分：完全缓解
1-3分：轻度活动
4-5分：中度活动
≥6分：重度高活动
第五部分：高危叠加指征筛查
*
14.
请勾选患者符合的高危叠加指征（满足任意1条即优先考虑强效单抗）
【多选题】
高危脏器受累：腹膜后纤维化、主动脉周围炎、肾、胆道病变
多器官受累：≥2个器官合并活动性病灶
治疗失败：激素依赖（泼尼松≥10mg/d减量即复发）
治疗失败：吗替/硫唑嘌呤规范治疗后复发
病灶进展：影像提示活动性炎症，未完全纤维化（黄金干预窗口期）
*
15.
患者是否存在激素依赖（泼尼松≥10mg/d减量即复发）
是
否
*
16.
患者是否在吗替/硫唑嘌呤规范治疗后复发
是
否
*
17.
影像是否提示活动性炎症且未完全纤维化（黄金干预窗口期）
是
否
第六部分：低危排除标准核查
*
18.
请勾选患者符合的低危排除标准（符合任意1条则不优先使用强效单抗）
【多选题】
RI≤3分，仅泪腺/唾液腺单器官受累
小剂量激素维持长期稳定，无复发
无高危脏器受累及功能损伤
第七部分：强效单抗适配评估
*
19.
RI>6分或中高分值叠加高危因素的患者，建议您尽早启用高效生物制剂，例如：伊奈利珠单抗（具有适应症的药物）可实现深度缓解，保护脏器，摆脱激素依赖
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