育龄期妇女生育力评估情况登记

一、基本信息
请在此输入说明文字
*
1.
您的姓名：
2.
住院号/门诊号：
*
3.
请输入您的身份证号码：
*
4.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
5.
请选择民族：
*
6.
您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
7.
请您选择长期居住的地址：
*
8.
请输入您的手机号码：
*
9.
您目前从事的职业：
*
10.
您的常住地：
农村
城镇
*
11.
就诊日期：
*
12.
您的家庭月收入大概是：
＜5000元
≥5000元
*
13.
您的工作类型
体力劳动型
非体力劳动型
*
14.
您的身高：
*
15.
您的体重：
*
16.
您的生活方式（多选）：【多选题】
吸烟
饮酒
熬夜
缺乏运动
饮食失衡
工作压力较大
无不良习惯
*
17.
您是否酗酒：
是
否
*
18.
您是否经常接触二手烟：
几乎没有
偶尔能接触
经常接触
*
19.
您每天使用手机或接触电脑、电视时长：
1-3h
4-8h
＞8h
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