客户调查问卷表

一、基础身体信息
1.
姓名：*
2.
性别: 年龄:*
3.
身高:cm，当前体重:kg，目标体重:kg*
*
4.
是否处在备孕、怀孕、哺乳期
是
否
二、月经情况（女性必填）
*
5.
月经周期是否规律?
我是男生
规律
推迟（多久来一次:）
提前
量少
闭经
6.
经期是否有:痛经、血块、烦躁、浮肿等情况（男生或没有写“无”）:*
三、既往身体与病史（非常重要，用来调整方案，规避风险）
7.
是否有高血压、低血压?血压大概数值（没有写“无”）:*
8.
是否有:血糖异常、甲状腺（甲亢 / 甲减）、胆囊、结石、胃病（胃酸、胃胀）等问题?（没有写“无”）*
9.
是否长期在服用什么药物?（没有写“无”）*
*
10.
以前有没有吃过减肥药、泻类减脂产品?
有
无
11.
吃完之后有没有:心慌、失眠、暴食、掉头发、姨妈紊乱?*
四、日常饮食习惯
*
12.
吃肉情况:
经常吃肉
偶尔吃肉
几乎不爱吃肉
13.
爱吃哪些肉类:*
*
14.
主食日常吃得怎么样:
主食正常吃
很少吃主食
几乎不吃主食
*
15.
口味:
清淡
偏重盐重辣重酱料
*
16.
是否经常外卖、聚餐:____
是
否
17.
每天大概喝多少温水:*
*
18.
是否爱喝冷饮、冰水果:
是
否
五、睡眠、运动、当下身体感受
*
19.
睡眠质量:
睡眠很好
入睡困难，容易失眠
多梦易醒，凌晨容易醒
其他（简单说明:）
20.
平时一般几点睡觉:*
*
21.
运动出汗情况:
几乎不运动
少量散步瑜伽
经常高强度大量出汗运动
六、目前身体状况
*
22.
现在身体有没有这些现象【多选题】
容易饿、饿了就心慌手抖
经常胀气、打嗝
便秘或上火
容易口干口苦
手脚冰凉
容易浮肿（早上脸肿，下肢肿）
特别馋甜食，控制不住想吃
其他（简单说明：）
七、你现在最大的困扰
*
23.
你减脂过程当中，最担心、最想解决的是什么问题?
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