社区戒烟综合干预项目调查问卷

调查社区；调查日期；调查员姓名：；调查对象姓名:*

【筛选题】我们正在进行一项吸烟与健康的调查，请问您愿意参加吗?

1.愿意（继续答题）

2.不愿意（跳转至结束页，致谢）

A1题干:您的出生年份: 年*

A2题干:您的性别:

1.男

2.女

A3题干:您的婚姻状况:

1.已婚/同居

2.未婚/离异/丧偶

A4题干:您的文化程度:

1.小学及以下

2.初中

3.高中/中专

4.大专及以上

A5题干:您目前的职业:

A6题干:您家年收入是——万元。

A7题干:您是否患有以下慢性病?（可多选）【多选题】

10.

A8题干:您的身高（cm）体重( kg )_腰围(cm)*

11.

A9题干:民族*

12.

A10题干:您目前居住情况

13.

A11题干:您的医疗保险类型

14.

A12题干:过去 12 个月是否有住院经历

1.无住院

2.住院1次

3.住院2次

4.住院3次及以上

15.

A13题干:过去 12 个月呼吸系统相关就诊次数

1.0次

2.1次

3.2次

4.3次及以上

16.

A14你的共居人中有人吸烟吗（可多选）?【多选题】

17.

A14身边亲友同事吸烟情况

1.大部分人吸烟

2.约一半人吸烟

3.仅少数人吸烟

4.身边无人吸烟

第二部分：健康知识与理念

18.

B1题干:您是否同意 “吸烟会导致肺癌、慢阻肺、冠心病等多种严重疾病” 这个说法?

1.同意

2.不同意

3.不确定

19.

B2题干:您是否同意 “吸入二手烟（被动吸烟）同样会严重危害健康”?

1.同意

2.不同意

3.不确定

20.

B3题干:您认为戒烟对健康有益处吗?

1.有很大益处

2.有些益处

3.没什么益处

4.不确定

第三部分：健康行为与生活方式

21.

C1.在过去 30 天内，您平均每天吸多少支烟?

(1)每天吸（）支

(2)偶尔吸，每星期吸（）

22.

C2题干:您从开始吸烟到现在有多少年了?答案填写:年*

23.

C3、你平常吸烟较多发生在以下哪些场景或情境（可多选）?【多选题】

24.

C4.您准备什么时候戒烟?

(1)我会今天开始戒烟

(2)我会在30天内开始戒烟

(3)我会在6个月内开始戒烟

(4)我会在6个月后开始戒烟

(5)未决定何时戒烟

25.

C5题干:在过去12个月里，您是否尝试过戒烟?（哪怕只坚持了24小时）

1.是

2.否（跳转至C8）

26.

C6题干:在过去12个月里，您尝试过几次戒烟?

1.1次

2.2-3次

3.4次及以上

27.

C7、在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持（可多选）?【多选题】

28.

C8题干:【6个月评估时填写】您在过去7天内吸烟了吗?

1.一口都没吸

2.吸了

29.

C9题干:【6个月评估时填写】与6个月前相比，您每天的吸烟量有什么变化?

1.完全戒了

2.减少了一半以上

3.没什么变化

4.吸得更多了

补充说明：C10-C15得分相加，总分 0-10 分。0-3 分 = 轻度依赖，4-6 分 = 中度依赖，≥7 分 = 重度依赖

30.

C10题干:您早晨醒来后，多久吸第一支烟?

1.5分钟内(3分)

2.6-30分钟(2分)

3.31-60分钟(1分)

4.60分钟后(0分)

31.

C11题干:在不准吸烟的场所（如商场、电梯），您会觉得很难忍住不吸吗?

1.会(1分)

2.不会(0分)

32.

C12题干:您觉得一天中哪一支烟最难放弃?

1.早上的第一支(1分)

2.其他时间(0分)

33.

C13题干:您每天大概吸多少支烟?

1.10支或以下(0分)

2.11-20支(1分)

3.21-30支(2分)

4.31支及以上(3分)

34.

C14题干:起床后的第一个小时，您吸烟的次数是不是比其他时间更频繁?

1.是(1分)

2.否(0分)

35.

C15题干:当您生病大部分时间需要卧床时，还会吸烟吗?答案选项及分值:

1.会(1分)

2.不会(0分)

36.

D1题干:您未来有戒烟打算吗?

1.有，30天内

2.有，6个月内

3.没有

4.不确定

37.

D2题干:您喝酒吗?

1.每天喝

2.偶尔喝

3.不喝

38.

D3题干:当您想吸烟时，您有多大信心能忍住不吸?

第五部分：健康技能与资源

39.

E1题干:您知道或使用过戒烟热线、戒烟门诊等专业帮助渠道吗?

1.知道且用过

2.知道但没用过

3.不知道

40.

E2题干:当您感到紧张、焦虑或有压力时，除了吸烟，您有其他应对方法吗?（可多选）

1.没有

2.有

41.

E2（1）您有其他应对方法具体是（可多选）【多选题】

42.

E3题干:如果您身边有人劝烟，您有多大把握能拒绝?答案选项:

43.

F1.您知道吸烟是否会引起以下疾病?【多选题】

	是	否	不知道
a.中风(脑卒中、脑血栓，可引起瘫痪)
a.中风(脑卒中、脑血栓，可引起瘫痪)
b.心脏病
b.心脏病
C.肺癌
C.肺癌
d.阳痿(阴茎勃起困难)
d.阳痿(阴茎勃起困难)

44.

F2.您知道吸入二手烟是否会引起下列疾病?【多选题】

	是	否	不知道
a.成人心脏疾病
a.成人心脏疾病
b.儿童肺部疾病
b.儿童肺部疾病
c.成人肺癌
c.成人肺癌

45.

F3.您家里是否允许吸烟?

(1)全部不允许

(2)部分或偶尔允许

(3)全部允许

46.

F4.在过去 30 天内，是否有人在您家里吸烟?

(1)是

(2)否

47.

F5.在过去 30 天内，您是否看到社区室内公共场所有人吸烟?

(1)是

(2)否

(3)未去过社区室内公共场所

48.

F6.您认为在下列场所的室内区域应不应该允许吸烟?【多选题】

	（1）应该允许	（2）不应该允许	（3）不知道
a.工作场所
a.工作场所
b.公共场所
b.公共场所
c.公共交通工具(包括出租车)
c.公共交通工具(包括出租车)
d.家庭
d.家庭

49.

G1题干:您对社区戒烟服务有什么建议或意见?

社区戒烟综合干预项目调查问卷

第七部分：开放性问题

社区戒烟综合干预项目调查问卷