家访问卷

学生寒假居家情况调查问卷
 
尊敬的家长：
您好！本次问卷旨在了解孩子的寒假居家状态，问卷信息仅用于班级学情与家校共育参考，所有内容严格保密。恳请您根据实际情况如实填写，感谢您的理解与配合！
一、基本信息
1.
学生姓名：*
2.
您是学生的：*
3.
家长联系电话：*
二、假期生活状态
*
4.
学生假期日常作息是否规律？
A. 非常规律（固定起床、睡觉时间，不熬夜）
B. 基本规律（偶尔晚睡晚起，能调整）
C. 不规律（昼夜颠倒，作息混乱）
*
5.
学生假期是否主动参与家务劳动？
A. 经常参与（每天都做，如做饭、打扫、洗衣等）
B. 偶尔参与（每周2-3次）
C. 极少参与（几乎不做）
*
6.
学生假期的主要活动是（可多选）【多选题】
A. 居家休息（看电视、玩手机、打游戏等）
B. 外出探亲访友
C. 参加兴趣活动（如运动、绘画、音乐等）
D. 兼职/打零工
E. 其他：
*
7.
学生假期外出频率如何？
A. 很少外出（每周不超过1次）
B. 偶尔外出（每周2-3次）
C. 经常外出（每天都出门）
三、安全监管情况
*
8.
家长是否对学生进行过寒假安全专题教育（如交通安全、消防安全、网络诈骗、防溺水、烟花爆竹安全、饮食安全等）？
A. 全面讲解，反复提醒
B. 简单提及部分内容
C. 未专门教育
*
9.
学生假期使用电子产品（手机、电脑等）的时间是否可控？
A. 完全可控（按约定时间使用，不沉迷）
B. 基本可控（偶尔超时，家长劝说后能改正）
C. 难以控制（长时间沉迷，不听劝阻）
*
10.
若学生外出，家长是否清楚其去向、同行人员和返回时间？
A. 每次都清楚，会提前沟通
B. 偶尔会问，不太清楚具体情况
C. 不过问，完全由学生自己安排
*
11.
 学生假期是否有独自居家的情况？
A. 经常独自居家（每天超过4小时）
B. 偶尔独自居家
C. 几乎没有，始终有家人陪伴
四、亲子沟通与需求反馈
*
12.
您与孩子假期的沟通频率如何？
A. 每天都有深入交流（分享生活、心情）
B. 每天有简单对话（仅沟通吃饭、出行等日常）
C. 很少沟通（各忙各的，交流较少）
*
13.
您观察到孩子寒假的整体情绪状态如何？
A. 积极愉悦，心态平和
B. 偶尔烦躁/无聊，整体良好
C. 经常焦虑/迷茫，状态不佳
D. 其他：______
*
14.
您在教育孩子过程中，目前遇到的主要困惑是什么？（可多选）【多选题】
A. 孩子沉迷电子产品，难以管教
B. 孩子叛逆，不愿沟通
C. 孩子作息混乱，不自律
D. 孩子外出安全让人担心
E. 没有困惑
F. 其他：
*
15.
您希望学校在寒假期间提供哪些帮助或支持？【多选题】
A. 安全提醒通知
B. 亲子沟通技巧建议
C. 学生行为规范建议
D. 不需要
E. 其他：
16.
 您对孩子寒假有哪些期望？（开放式问答）
17.
其他需要向学校反馈的情况：
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