房颤特异生活质量评估量表（AFEQT）

*
1.
您的姓名
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
目前所处阶段（射频消融术）
术前
术后1月
术后3月
术后6月
不准备做手术
在过去的1月里，因为您的心房颤动，您是否被以下症状困扰?
*
4.
心慌、心跳加速 (如运动后心飘忽不定)
没有困扰或没有这个症状
几乎不困扰
有点困扰
适度困扰
相当困扰
很困扰
极度困扰
*
5.
不规则心跳
没有困扰或没有这个症状
几乎不困扰
有点困扰
适度困扰
相当困扰
很困扰
极度困扰
*
6.
头晕或眼花
没有困扰或没有这个症状
几乎不困扰
有点困扰
适度困扰
相当困扰
很困扰
极度困扰
*
7.
胸憋、胸痛
没有困扰或没有这个症状
几乎不困扰
有点困扰
适度困扰
相当困扰
很困扰
极度困扰
*
8.
担心房颤会随时发生
没有困扰
几乎不困扰
有点困扰
适度困扰
相当困扰
很困扰
极度困扰
*
9.
担心长期以来，房颤会恶化其他的身体状况
没有困扰
几乎不困扰
有点困扰
适度困扰
相当困扰
很困扰
极度困扰
在过去的1月里，由于您的房颤治疗，您有多少困扰？
*
10.
担心药物治疗的副作用
没有困扰
几乎不困扰
有点困扰
适度困扰
相当困扰
很困扰
极度困扰
*
11.
担心并发症或射频消融、手术、起搏器治疗的副作用
没有困扰
几乎不困扰
有点困扰
适度困扰
相当困扰
很困扰
极度困扰
*
12.
担心抗凝药物的副作用，比如流鼻血、牙龈出血等
没有困扰
几乎不困扰
有点困扰
适度困扰
相当困扰
很困扰
极度困扰
*
13.
担心治疗会影响您的日常活动
没有困扰
几乎不困扰
有点困扰
适度困扰
相当困扰
很困扰
极度困扰
在过去的1月里，房颤对您以下生活方面的困扰程度如何？
*
14.
娱乐休闲、运动、从事兴趣爱好的能力
没有受限
几乎不受限
有点受限
适度受限
相当受限
很受限
极度受限
*
15.
与朋友和家人一起做事的能力
没有受限
几乎不受限
有点受限
适度受限
相当受限
很受限
极度受限
*
16.
感到疲劳对活动能力的限制
没有困扰或没有这个症状
几乎不困扰
有点困扰
适度困扰
相当困扰
很困扰
极度困扰
*
17.
感到气短对活动能力的限制
没有困扰或没有这个症状
几乎不困扰
有点困扰
适度困扰
相当困扰
很困扰
极度困扰
*
18.
运动锻炼
没有困难
几乎没困难
有点困难
适度困难
相当困难
很困难
极度困难
*
19.
快走
没有困难
几乎没困难
有点困难
适度困难
相当困难
很困难
极度困难
*
20.
快走上坡/提东西/爬楼梯不需要停下来休息
没有困难
几乎没困难
有点困难
适度困难
相当困难
很困难
极度困难
*
21.
做剧烈活动，如搬运重家具，跑步，重体力活
没有困难
几乎没困难
有点困难
适度困难
相当困难
很困难
极度困难
在过去的1月里，您对以下方面的满意程度如何？
*
22.
目前的治疗措施控制住房颤的效果
根本不
几乎不
有点
中度
相当大
非常
极度
*
23.
治疗措施缓解房颤相关症状的效果
根本不
几乎不
有点
中度
相当大
非常
极度
问卷星提供技术支持
举报