老年2型糖尿病自我管理能力及其影响因素调查问卷

您的年龄：

A. 60-69岁

B. ≥70岁

您的糖尿病患病时长：

A. 1年以内

B. 1-5年

C. 5-10年

D. 10年以上

您的文化程度：

A. 小学及以下

B. 初中

C. 高中/中专

D. 大专及以上

您目前的糖尿病治疗方式：

您的居住情况：

A. 独居

B. 与配偶/子女同住

您的户口所在地：

A. 农村

B. 城镇

第二部分慢性病资源利用情况（CIRS）
请根据您的实际感受，对以下表述选择最符合的选项
评分标准：1=从不，2=偶尔，3=有时，4=经常，5=总是

我会根据自己的病情调整饮食计划

我会根据自己的病情调整运动计划

10.

我会主动寻求与糖尿病相关的信息

11.

家人和朋友会提醒我按时吃药

12.

家人和朋友会陪我一起运动或散步

13.

家人和朋友会在饮食方面配合我的需求

14.

医生或护士会详细解答我对糖尿病的疑问

15.

医生或护士会定期随访我的病情变化

16.

医生或护士会鼓励我坚持糖尿病自我管理

17.

我所居住的社区有适合散步或锻炼的场所

18.

我所居住的社区有方便购买健康食品的地方

19.

我所居住的社区有组织健康相关的活动

20.

我会通过电视、广播或网络获取糖尿病相关信息

21.

我会阅读报纸、杂志或宣传册中关于糖尿病的内容

22.

我认为现有的医保政策对我的糖尿病治疗有帮助

23.

我所在的社区有糖尿病病友组织或支持团体

24.

我会参加社区或医院组织的糖尿病健康讲座

25.

我工作或生活的环境中，有人关注和支持慢性病患者

26.

我认为社区卫生服务中心提供的糖尿病管理服务能够满足我的需要

第三部分糖尿病自我管理行为（SDSCA）
请根据您过去7天的实际行为，选择对应的天数
选项：0天、1天、2天、3天、4天、5天、6天、7天

27.

在过去的7天中，您有多少天遵循了健康的饮食计划？

28.

在过去的1个月中，您平均每周有多少天遵循了健康的饮食计划？

29.

在过去的7天中，您有多少天吃了5种或5种以上的水果和蔬菜？

30.

在过去的7天中，您有多少天吃了高脂肪的食物（如肥肉、油炸食品等）？

31.

在过去的7天中，您有多少天进行了至少30分钟的体力活动（如散步、家务、运动等）？

32.

在过去的7天中，您有多少天进行了专门的运动锻炼（如跑步、打球、游泳等）？

33.

在过去的7天中，您有多少天检测了血糖？

34.

在过去的7天中，您有多少天按照医生建议的次数检测了血糖？

35.

在过去的7天中，您有多少天检查了您的足部？

36.

在过去的7天中，您有多少天检查了您的鞋子内部？

37.

在过去的7天中，您有多少天按照医嘱服用了降糖药物或注射了胰岛素？

38.

过去7天您是否吸烟（含吸一口）：

A.是

B. 否

第四部分中文版糖尿病健康素养量表（DHLS）
过去一年中，在阅读医院或药房的小册子或说明书时，您是否有过以下经历？
评分标准：1=从不，2=很少，3=有时，4=多数

39.

发现字体太小

从不

很少

有时

多数

40.

发现有不认识或不理解的字或词

从不

很少

有时

多数

41.

发现内容太难理解

从不

很少

有时

多数

42.

需要花很长时间去阅读和理解

从不

很少

有时

多数

43.

需要别人帮您阅读

从不

很少

有时

多数

44.

可以从很多途径搜集信息

从不

很少

有时

多数

45.

可以迅速找到您想要的信息

从不

很少

有时

多数

46.

能够理解获得的信息

从不

很少

有时

多数

47.

能够和他人交流您对健康的想法

从不

很少

有时

多数

48.

能够把获得的信息运用到日常生活中

从不

很少

有时

多数

49.

考虑过这些信息是否适用于您的情况

从不

很少

有时

多数

50.

考虑过这些信息是否正确

从不

很少

有时

多数

51.

核查这些信息是否正确

从不

很少

有时

多数

52.

核查信息并作出与健康相关的决策

从不

很少

有时

多数