心理咨询预约登记表

欢迎您参加本次公益心理咨询招募活动，请根据您的实际情况填写信息，我们将对您的信息保密。

根据《中华人民共和国精神卫生法（2018修正）》，本心理咨询仅针对一般性及发展性心理问题，如您存在精神疾病或危机情况（自伤、自杀或伤人的倾向），我们将不能为您提供心理咨询服务，请您前往精神科就诊或拨打危机干预热线，感谢您的信任与支持。
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1.
姓名
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2.
手机号码
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3.
性别
男
女
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4.
出生日期
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5.
您的身份证号码
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6.
您的紧急联系人（仅当您人身安全存在风险时使用）
姓名
姓名
联系方式
联系方式
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7.
来访者身份
北京林业大学在读学生
其他高校在读学生
社会来访
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11.
是否已经成年
是
否
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12.
主要问题类型【多选题】
自我探索
人际关系
学业职场
恋爱婚姻
家庭困扰
情绪困扰
亲子教育
轻微心理障碍
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13.
这些问题对您产生了哪些影响
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14.
在过去的两周里，您生活中以下症状的出现频率有多少
完全没有几天一半以上的天数几乎每天
做任何事情都觉得没有乐趣或者根本不想做任何事
做任何事情都觉得没有乐趣或者根本不想做任何事
感到心情低落、沮丧或绝望
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
食欲不振或吃太多
不喜欢自己——觉得自己做得不好、对自己失望或有负家人期望
不喜欢自己——觉得自己做得不好、对自己失望或有负家人期望
难于集中精神做事，例如看书或看电视
难于集中精神做事，例如看书或看电视
其他人反映你行动或说话迟缓；或相反，你比平时活动更多——坐立不安、停不下来
其他人反映你行动或说话迟缓；或相反，你比平时活动更多——坐立不安、停不下来
有不想活或用某种方式伤害自己的念头
有不想活或用某种方式伤害自己的念头
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15.
你的家庭或亲属中有精神疾病患者吗？
有
没有
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16.
近期压力难以承受时，您会有结束生命的想法吗？
没有
偶尔有
几乎每天都有
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19.
您是否有物质依赖
是
否
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21.
您是否有攻击他人的行为
是
否
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23.
您是否有过精神科就诊的经历
是
否
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25.
您是否曾经寻求过心理咨询/辅导/治疗服务
是
否
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27.
本次预约期待的咨询形式
线下咨询（需要来访者准时来北京林业大学心理系咨询室进行咨询）
线上咨询（需要来访者自己有一个安静不受打扰的咨询空间）
以上均可
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28.
方便进行咨询的时间段
上午（9:00--12:00）下午（13:00--17:00）晚上（17:00--20:00）
周一
周一
周二
周二
周三
周三
周四
周四
周五
周五
周六
周六
周日
周日
29.
您期待咨询达到什么样的效果
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30.
为保障咨询质量与督导需要，咨询过程将进行录音/录像，仅用于专业督导与学习之目的，并且在使用时会隐去来访者的个人信息，确保来访者隐私在最小范围内使用。请您确认已了解上述安排。
已知悉并同意
不同意
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