线上家访问卷

尊敬的家长：
您好！
首先衷心感谢您一直以来对班级工作的理解、支持与配合。六年级是孩子成长的关键过渡阶段，也是身心发展的敏感时期。为更全面了解孩子的家庭监护情况、家庭教育环境，精准掌握孩子的思想动态和行为习惯，同时排查家庭及校园相关矛盾纠纷、做好校园欺凌预防工作，搭建高效的家校协同教育桥梁，助力孩子健康、安全、快乐成长，特设计本次家访问卷。本问卷实行匿名制，所有答案仅用于班级教育工作分析，严格保密，恳请您根据孩子的实际情况如实填写，感谢您的真诚配合与大力支持！
【基本信息】
1. 学生姓名:*
*
2. 受访人:
父亲
母亲
祖辈
其他
*
3. 监护情况:
父母共同
单方
祖辈
*
4.监护人精力:
充足
忙但尽力
无力顾及
*
5. 亲子关系:
亲密
平淡
紧张
隔阂
*
6. 电子设备管理:
严格
执行不严
缺乏监管
*
【家庭教育】
*
7. 您最关注孩子的:【多选题】
身心健康
成绩
习惯
人际情绪
8. 当前最大困难:（简答）*
*
9. 孩子近期情绪:
开朗
平稳
易怒
沉默
焦虑
*
10. 作业情况:
独立按时
需催促
拖拉磨蹭
*
【矛盾纠纷排查】
*
11. 孩子近期与同学发生过较严重矛盾?
无
偶尔小摩擦
有（吵架/打架）
不清楚
*
12. 家中近期有影响孩子的家庭矛盾?
无
轻微
较大家庭矛盾
【预防校园欺凌】
*
13. 孩子是否有被欺负、排挤的情况?
从未
偶尔能应对
发现过/情绪受影响
孩子求助过
不清楚
*
14. 孩子是否有欺负、嘲笑他人的行为?
从未
偶尔言语冲突
曾有推搡打闹
收到过反馈
*
15. 您是否和孩子聊过“遇到欺负怎么办”?
经常聊
偶尔提
很少聊
*
16. 如果孩子遇到欺凌，您会如何处理?
联系班主任
先私下沟通
让孩子自己解决
*
【班主任后续关注方向】 【多选题】
心理疏导
习惯养成
亲子沟通
电子产品
小升初
矛盾纠纷排查
欺凌预防
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