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某社区带状疱疹患者饮食营养与恢复状况调查问卷
录音中...
尊敬的居民朋友：您好！我们正在进行一项关于社区带状疱疹患者饮食营养与恢复状况的调查研究，旨在了解饮食习惯与疾病恢复之间的关系，以便为患者提供更科学的营养指导。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，将严格保密。答案无对错之分，请您根据实际情况独立、如实填写，每题仅选一个答案。填写约需3-5分钟。感谢您的支持与配合！
第一部分：基本信息
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
18-44岁
45-59岁
60-74岁
75岁及以上
*
3.
您的体重（kg）
*
4.
您的身高（c m）
*
5.
发病前，您是否曾被诊断患有以下慢性疾病？
【多选题】
无
糖尿病
高血压
恶性肿瘤
自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、红斑狼疮等）
其他慢性病（请注明）
*
6.
您是否有吸烟习惯（每天至少1支，持续1年以上）？
从不吸烟
已戒烟
目前吸烟
第二部分：带状疱疹患病及恢复状况
*
7.
您本次带状疱疹的发病部位主要在
头面部
颈肩部
胸背部
腰腹部
四肢
多个部位
8.
您初次出现皮疹的时间是：
年
月
*
*
9.
您初诊时，医生评估的疼痛程度（0为不痛，10为最剧烈疼痛）
0-3分（轻度疼痛）
4-6分（中度疼痛）
7-10分（重度疼痛）
*
10.
截至填表时，您的皮疹愈合情况
已完全结痂脱落，皮肤恢复光滑
大部分结痂脱落，仍有少数痂皮
仍有水疱或未完全结痂
皮疹反复发作或加重
*
11.
截至填表时，您是否仍有疼痛
完全无疼痛
有疼痛，但比发病初期明显减轻
疼痛程度与初期相近或加重
*
12.
如果仍有疼痛，疼痛主要表现为
【多选题】
持续性灼痛或刺痛
阵发性电击样痛
触摸皮肤时诱发疼痛
无明显诱因的自发痛
*
13.
总体而言，您对自己目前恢复状况的自我评价是
恢复良好，基本无症状
恢复一般，仍有部分不适
恢复较差，明显影响生活
第三部分：患病期间饮食营养状况（指从皮疹出现至填写问卷前）
*
14.
与发病前相比，您患病期间的食欲总体变化是
明显增加
基本不变
稍微减少
明显减少（食量不足平时一半）
*
15.
患病期间，您平均每天进食几餐（含正餐和加餐）
1-2餐
3餐
4-5餐
6餐及以上
*
16.
您是否因疼痛、吞咽困难或口腔疱疹等原因，进食受到影响
完全不受影响
偶尔受影响（每周1-2天）
经常受影响（每周3-5天）
几乎每天受影响
*
17.
您一天的饮水情况
极少（不足500ml，约1瓶矿泉水）
偏少（500-1000ml）
适中（1000-1500ml）
充足（1500ml以上）
*
18.
您食用以下食物的频率分别是多少？
几乎不吃
每周1-2次
每周3-5次
几乎每天吃
动物性食品（鱼、虾、瘦肉、禽肉等）
动物性食品（鱼、虾、瘦肉、禽肉等）
蛋类
蛋类
大豆及其制品
大豆及其制品
深色蔬菜（如西兰花、菠菜、胡萝卜等）
深色蔬菜（如西兰花、菠菜、胡萝卜等）
新鲜水果
新鲜水果
全谷物或杂粮（如燕麦、糙米、玉米等）
全谷物或杂粮（如燕麦、糙米、玉米等）
含糖饮料或甜点
含糖饮料或甜点
油炸或肥腻食物
油炸或肥腻食物
*
19.
患病期间，您是否服用过以下营养补充剂？
【多选题】
未服用
复合维生素或矿物质
单独维生素C
单独维生素B族
蛋白质粉
其他（请注明）
*
20.
您获取带状疱疹饮食注意事项的主要途径是
医生或护士指导
网络搜索或社交媒体
家人或朋友推荐
未特意获取信息
其他（请注明）
第四部分：营养健康素养与饮食行为
*
21.
您是否同意以下说法：“增加优质蛋白（如瘦肉、蛋、奶、豆制品）摄入有助于带状疱疹恢复”？
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
*
22.
您是否同意以下说法：“发病期间应严格忌口，不能吃鸡蛋、鱼虾等‘发物’”？
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
*
23.
患病期间，您是否有意改变自己的饮食习惯以促进恢复
未做任何改变
做出了一些改变，但不知是否正确
做出了明确且认为正确的改变
*
24.
如果有意改变，您主要采取了哪些措施？
【多选题】
增加蔬菜水果摄入
增加鱼、蛋、瘦肉等食物
减少油腻、油炸食物
减少甜食或含糖饮料
增加饮水量
其他（请注明）
*
25.
您是否希望获得专业的带状疱疹康复期饮食指导？
非常不希望
非常希望
1
2
3
4
5
*
26.
您患病前后的饮酒情况为
平时从不饮酒，患病期间也不饮酒
平时有饮酒习惯，患病后主动戒酒
平时有饮酒习惯，患病后减少饮酒量
平时有饮酒习惯，患病期间照常饮酒
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某社区带状疱疹患者饮食营养与恢复状况调查问卷
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