古梨产品体验反馈表

感谢您参与本次产品体验！本问卷旨在评估本产品对综合健康改善效果，您的真实反馈将帮助我们优化产品体验。请根据2周～12周实际体验如实填写。
一、基本信息
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1.
基本信息
姓名：
姓名：
性别：
性别：
年龄:
年龄:
身高(cm)：
身高(cm)：
体重(kg)：
体重(kg)：
职业：
职业：
二、身体状况与生活习惯
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2.
是否患有已知的慢性疾病（如慢性咽炎、过敏性鼻炎、肺病、支气管病、哮喘等），或正处于生病阶段（如感冒、呼吸道感染等）？
是
否
*
3.
是否对任何食物或植物成分过敏?
是
否
*
4.
通常入睡时间
21:00前
21:00～23:00
23:00-24:00
24:00以后
*
5.
通常起床时间
5:00前
5:00-7:00
7:00-9:00
9:00以后
*
6.
运动习惯
每天运动 ≥30分钟
每周规律运动 ≥1次
无固定运动习惯
*
7.
饮食习惯【多选题】
规律饮食，荤素搭配均衡
荤食、辛辣、油腻食物摄入多
经常吃外卖
经常饭店聚餐
偏食/挑食
吸烟
饮酒
饮食时间/量不规律
纯素食
其他
*
8.
当前身体状态【多选题】
有胸闷感、咽痒等咽喉部不适感（常在夜晚或身体不适期）
声音沙哑/用嗓后疲劳/讲话无气力/咽喉干涩（常见于教师、主播等讲话多的职业）
感冒后期呼吸道不适（胸闷、咳嗽等）
感冒愈后呼吸道仍感不适
淋巴肿大
容易上火（咽干、鼻干、口疮、痰多、尿液黄、大便干燥等）
口干舌燥/鼻敏感/皮肤干燥/头发干燥（常见于秋、春季，西北地区等）
劳作后（家务或体力劳动）呼吸无力感、咽部不适感、胸闷感等
运动后呼吸无力感、咽部不适感等
消化不好
便秘
其他
三、产品服用情况
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9.
每日用量
1袋/日
2袋/日
*
10.
连续服用时长
2周
4周
8周
12周
其他
*
11.
服用产品期间饮食变化【多选题】
保持原有饮食习惯
调整饮食（规律用餐、荤素均衡）
饮食不规律（应酬多、食物油腻）
四、产品体感评估
*
12.
请根据实际体验对以下项目进行选择【多选题】
夜晚或身体不适期出现的胸闷感、咽痒等现象减轻或者服用产品后症状很快减轻
声音沙哑/用嗓后疲劳/讲话无气力/咽喉干涩等现象减轻
感冒后期呼吸道不适（胸闷、咳嗽等）减轻
感冒愈后呼吸道不适感改善
淋巴肿大消退的快
上火（咽干、鼻干、口疮、痰多、尿液黄、大便干燥等）现象改善
口干舌燥/鼻敏感/皮肤干燥/头发干燥等燥感现象减轻
劳作后呼吸无力感、咽部不适感、胸闷感等现象缓解
运动后呼吸无力感、咽部不适感等现象缓解
餐后消化好，解腻
便秘缓解
呼吸舒畅、整体身体感觉轻松
其他体验
五、服用产品期间的其他情况
*
13.
是否同时服用其他药物/保健品？
是
否
*
14.

服用产品期间是否出现不适或不良反应？

是
否
六、口味评价与优化建议
*
15.
口味评价【多选题】
酸甜适中，适口性好
偏酸
偏甜
难以接受口味
*
16.
您对产品有什么优化建议？

再次感谢您的参与！您的每一份反馈都是我们前进的动力。祝您健康常伴！

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