多维论道26 0211浙北丝裂霉素

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姓名
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手机号
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组织类型
医院
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医院名称
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5.
职务
主任
副主任
主治
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6.
科室
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7.
身份证号码
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银行账号
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开户行（填写完整，不要缩写）
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HCP所在地
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上传资质证明  
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身份证正面
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13.
身份证反面
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14.
银行卡正面
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