产科特需病房需求调查问卷

尊敬的孕产妇您好！感谢您参与本次产科特需病房需求调查。本问卷旨在了解您对产科特需病房的需求、偏好及相关意见，以便我们更好地提供服务。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况和真实想法填写。

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1.

您目前孕周

孕1-12周

孕13-27周

孕28-36周

孕37周及以上

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2.

您分娩意向

顺产

剖宫产

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3.

您在选择分娩医院时，是否考虑特需病房

是，优先考虑

是，作为备选

否，暂不考虑

还未考虑过

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6.

您能接受的特需病房单日价格范围（元）

套间病房500元以下，单间病房300元以下

套间病房500元，单间病房300元

套间病房500元以上，单间病房300元以上

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8.

请对以下特需病房服务要素的重要性进行评价

	非常不重要	不重要	一般	重要	非常重要
医疗安全保障
医疗安全保障
医护人员专业水平
医护人员专业水平
病房环境舒适度
病房环境舒适度
服务态度
服务态度
隐私保护
隐私保护
餐饮服务
餐饮服务
价格合理性
价格合理性

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9.

您希望特需病房的房间类型是

单人间（允许一名家属陪伴）

套间（允许一名家属陪伴）

其他

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10.

特需病房所产生的费用是自费，您是否愿意选择

愿意

不愿意

无所谓

考虑一下

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12.

请按您的关注程度对以下因素进行排序（1为最关注）【请选择全部项并排序】

价格
医疗技术水平
服务质量
病房环境
隐私保护
交通便利性

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13.

您对产科特需病房还有哪些具体的期望或建议

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14.

如果您愿意，可留下您的联系方式（选填）

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