护苗行动家庭情况调查问卷

为深入了解学生家庭状况，更好地开展未成年人保护工作，特组织本次调查。请您根据家庭实际情况如实填写，所有信息将严格保密，仅用于护苗行动相关工作。
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1.
你是本班哪个老师的小团队成员
李欣老师
罗晓红老师
李蒙蒙老师
2.
学生基本信息
年级:
班级:
学生姓名：    
年龄：
性别:
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3.
家庭监护类型【多选题】
正常
留守
单亲
离异
重组
二孩或多孩
祖辈看护
父母长期务工
家庭重大变故
其他
4.
监护人信息（如无监护人3请填“无”）
监护人1姓名：    
监护人1联系方式:
监护人2姓名:
监护人2联系方式:
监护人3姓名:
监护人3联系方式:
*
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5.
共同居住的其他家庭成员情况
请列出共同居住的家庭成员姓名及关系，如“弟弟:王XX”
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6.
不当管教行为自查【多选题】
无
殴打
禁闭
剥夺休息娱乐权利
冷战
其他
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7.
亲子关系【多选题】
关系良好
关系紧张
关系非常紧张
沟通顺畅
沟通较少
难以沟通
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8.
日常异常表现【多选题】
正常
情绪低落
行为反常
言语异常
困倦嗜睡
无故缺课
成绩突然下降
有自残自杀行为
离家出走
严重拒学厌学
其他
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9.
与同学关系情况
关系融洽
关系普通
交往偏少
偶有矛盾
孤僻独处
遭受欺凌
其他
*
10.
备注（特殊情况注明）
如有其他需要说明的特殊情况，请在此填写
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