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养老服务需求与健康状况调查问卷
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欢迎参加本次问卷调查。本问卷旨在了解您的养老服务需求及健康状况，您的回答对我们改进养老服务非常重要。请根据您的实际情况填写，所有信息将严格保密。
一、基本信息
*
1.
您的年龄段
50岁以下
50-60
60-70
70-80
80-90
90以上
*
2.
居住情况
【多选题】
与子女同住
独居
与配偶同居
养老机构
*
3.
您认为目前的身体状况
健康，行动自如
行动略有不便
行动困难，需人照料
二、日常养老服务需求
*
4.
您目前最需要哪些服务？
【多选题】
助餐（送餐/食堂）
助洁（上门打扫）
助浴
上门理发/剪指甲
陪同就医
代购代办
其他
*
5.
您是否愿意参与社区提供的终身学习类活动？
【多选题】
智能手机使用（微信、视频、支付）
线上挂号、医保查询
摄影、短视频制作
书法、绘画、手工
其他兴趣课程
否
*
6.
您是否愿意参与价值感实现类活动，发挥自身经验？
【多选题】
担任社区调解员、邻里劝导员
记录家族故事、口述人生经历
传授非遗技艺、手工、老手艺
给青少年讲传统、讲历史
否
*
7.
您希望服务提供方更注重什么？
【多选题】
价格便宜
离家近、方便
服务专业、安全
态度好、有耐心
*
8.
您对社区现有养老服务是否满意？
很满意
基本满意
一般
不太满意
很不满意
三、健康与运动情况
*
9.
您是否有以下不适？
【多选题】
腰背痛
膝盖疼
肩颈僵硬
手脚发麻
无
*
10.
近一年您是否有跌倒经历？
是
否
*
11.
您是否愿意参加防跌倒、拉伸、舒缓关节的训练课？
非常愿意
可以试试
不愿意
*
12.
您能接受的上课频率
每周1次
每周2次
每周3次及以上
评价对象得分
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养老服务需求与健康状况调查问卷
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