心理状态他评问卷含指导语（海南）20260327

您好！我们真诚邀请您参与本次问卷调查。本次调查围绕心理预警指标开展，旨在及早发现、识别，最大程度降低不良影响。请您对被测评者进行观察，依据观察情况填写问卷；必要时可与被观察者简单沟通，再根据实际观察结果在表格对应位置勾选 “√”。

恳请您认真、细致地完成填写，您的配合对本次研究至关重要。
*
观察者基本信息
姓名/证件编号:
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单位编号（可填测试指定的代号）：
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性别:
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年龄:
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与被观察者关系：
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被观察者基本信息
姓名/证件编号:
*
性别:
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年龄:
他评问卷一

填表说明：请观察对方的言谈举止和行为表现，在最近的一周内，是否出现以下征兆。

如果你觉得他或她可能出现了征兆，请独立对其进行细致的观察，必要时可以简要与其交谈。根据你的观察结果，请在下面的表格中打“√”。如果观察对象没有出现该征兆，请选择“否”；如果观察对象出现了该征兆或变化，请选择“是”。

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1 变得不料理个人卫生，如不洗澡、不洗衣服、不刷牙、或不梳理头发等 
是
否
*
2 变得入睡困难，或(和)比原来醒得早，醒后难以入睡 
是
否
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3 学习或工作效率大幅下降
是
否
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4 切断一切通讯联系，不与人接触或交流
是
否
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5 对以往感兴趣的娱乐活动丧失兴趣
是
否
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6 无故缺席 
是
否
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7 变得情绪低落 
是
否
*
8 反应变得迟钝 
是
否
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9 变得烦躁不安，易发脾气 
是
否
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10 不停地哭泣 
是
否
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11 过分地恐惧担心
是
否
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12 表现出冲动失控的言行 
是
否
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13 故意毁物或威胁要毁物
是
否
*
14 故意伤人或威胁要伤人 
是
否
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15 故意伤害自己的身体
是
否
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16 突然从事高度危险的行为，如过度饮酒或使用药物、毒品等
是
否
*
17 难以和他人有效交流 
是
否
*
18 表现出混乱而无目的的行为 
是
否
*
19 认为大多数人都针对自己 
是
否
*
20 声称内心所想尽人皆知 
是
否
*
21 坚信周围的人和事都与自己有关
是
否
*
22 漫无目的地四处游荡，不知自己身在何处
是
否
*
23 听到不存在的声音或看到不存在的事物
是
否
*
24 表达自杀的想法或计划 
是
否
*
25 留遗书 
是
否
*
26 认为生活没有意义、没有希望
是
否
*
27 认为自己一无是处、没有价值
是
否
*
28 与他人讨论自杀的方法 
是
否
*
29 无故与亲朋好友告别 
是
否
*
30 认为自己的问题无法解决、无人帮助 
是
否
他评问卷二

填表说明：

在评估前，请您先了解量表内容，可先对其日常状态、言行举止进行全面、细致的观察；必要时可与对方进行简短、温和的交流，进一步了解真实情况。请严格依据您的实际观察与了解结果，如实填写下方表格：若被观察者符合指标中描述的情况，请选择 “是”；若未出现相关情况，请选择 “否”。

分量表1    被观察者是否有以下易感因素
*
1 亲子关系冷漠疏离 （例：父母或子女之间情感淡薄、缺乏沟通、互不关心、心理距离遥远，没有正常的亲情联结、温暖与支持，长期处于冷淡、疏远、互不理解的状态。）
是
否
*
2 遭受过家庭暴力 （例：在成长或生活过程中，曾被家庭成员以殴打、辱骂、恐吓、冷落、限制自由等方式实施身体或精神上的伤害，且该经历对心理造成长期负面影响。）
是
否
*
3 来自高压下家庭（例：成长环境中，家人对个人期望过高、管束过严、批评多、鼓励少，长期承受心理压力，很少有轻松、被接纳的感觉。）
是
否
*
4 本人有自伤、自杀史 （例：在本次评估之前，曾经主动实施过伤害自己身体的行为，或出现过自杀想法、自杀计划、自杀行为）
是
否
*
5 亲友有自伤、自杀史（例：被观察者的亲属、挚友或亲密战友，曾出现过自杀意念、自杀计划、自杀行为，或有故意自伤行为的经历。）
是
否
*
6 本人或亲人有精神心理疾病或既往史 （例：被观察者本人，或直系亲属、关系密切的亲人，曾经被专业机构诊断为精神心理方面疾病，或曾经因心理、精神问题就诊、服药、接受治疗，有明确的患病或治疗史。）
是
否
*
7 过往经历重大负性生活事件 （例：重大负性生活事件，指对心理造成强烈冲击、留下长期影响的负面经历，会显著提升心理危机风险。

重大丧失类：指失去重要的人、物、身份或能力，带来无法弥补的缺失感；亲人、伴侣、挚友突然死亡；失去健康、肢体、重要器官功能，失去长期依赖的生活条件；失去原本稳定的身份、前途。

关系破裂类：指重要依恋关系断裂、被背叛或被抛弃，导致安全感崩塌。失恋、离婚、亲密关系决裂；被家人疏远、断绝关系；被朋友、集体孤立、排斥；信任的人背叛、欺骗。

创伤意外类：指亲历或目睹危险、暴力、灾难，造成强烈恐惧与失控感；车祸、火灾、自然灾害等意外；暴力攻击、威胁、伤害事件；军事训练或任务中的危险与伤亡场景；目睹他人重伤、死亡。

人生挫败类：关键目标失败、前途受挫，引发自我否定与绝望；升学、晋升、评优失败；工作重大失误、受处分；经济破产、巨额负债，人生规划彻底中断。

霸凌/欺凌类：被欺负、被羞辱、被排挤、被长期压迫。）
是
否
*
8 孤立无援，没有人可以依赖  （例：在心理、情感、生活或遇到困难时，感觉身边没有可信任、可依靠、能提供支持的人，遇到问题只能独自承受，长期处于无人帮助、无人理解、无人陪伴的无助状态。）
是
否
*
9 心理承受能力差（例：面对压力、批评、挫折、困难等负面事件时，情绪调节与应对能力明显不足，容易出现过度焦虑、崩溃、逃避、冲动等反应，难以快速恢复稳定状态。） 
是
否
*
10 敏感多疑或偏执（例：对他人言行过度敏感、容易往负面揣测，常不信任他人、固执己见、难以接受不同意见，对周围人与事持有戒备、怀疑甚至敌对态度。） 
是
否
*
11 自我要求极为严苛 （例：对自己标准过高、不容许任何失误、长期自我施压，即使完成任务也难以自我认可，常伴随过度自责、焦虑与完美主义倾向。）
是
否
分量表2 被观察者近期是否有以下应激源
*
12 无法适应BUDUI环境  （例：入WU后长期难以融入J营生活、训练节奏与管理要求，身心持续处于不适、抵触、疲惫状态，无法达到基本适应水平，且经过调整仍难以改善。）
是
否
*
13 病痛折磨 (例：承受持续或反复的疼痛、虚弱、功能受限，给身心带来明显痛苦与负担。）
是
否
*
14 网赌网贷  （例：参与网络赌博、办理或拖欠网络贷款，由此引发经济压力、债务纠纷。）
是
否
*
15 婚恋受挫  （例：近期在恋爱、婚姻、情感关系中遭遇负面事件，导致情感破裂、心理痛苦，且尚未平复。）
是
否
*
16 经济遇到问题  （例：因正常生活、家庭开支、意外支出、家庭困难等合法、非赌博非借贷原因，导致个人或家庭出现经济紧张、入不敷出、资金周转困难，由此产生持续的经济压力与心理负担。）
是
否
*
17 严重人际冲突  （例：近期与他人发生激烈、持续、难以调和的矛盾与争执，造成明显心理困扰，已影响正常生活、工作或人际关系，且无法自行化解。）
是
否
*
18 进步受挫  （例：在训练、学习、工作或个人成长过程中，原本预期能取得进步、提升或认可，但近期遭遇明显停滞、退步、失败或否定，导致目标受阻、积极性受挫，产生较强的失落与挫败感。）
是
否
*
19 JS任务压力大 （例：在近期执行J事训练、执勤、任务、专项行动等工作中，任务强度高、风险大、时限紧、要求严，超出个人正常心理和生理承受范围，导致持续紧张、疲惫、焦虑，难以有效调节和缓解。）
是
否
*
20 目睹或经历ZHANYOU重大伤亡 (例：在近期训练、执勤、任务或日常生活中，亲眼目睹、亲身经历战友重伤、残疾或意外死亡等严重伤亡事件，对心理造成强烈冲击与创伤，尚未有效平复。)
是
否
分量表3   被观察者近两周是否有以下应激反应
*
21 工作或任务执行效能明显下降（例：近期在岗位工作、训练、日常任务执行中，表现出显著的能力下滑与效率降低，与本人以往正常水平差距明显，且无法用客观因素解释。）
是
否
*
22 频繁出现对抗或违纪行为  （例：在日常管理、训练、任务及集体生活中，多次出现不服从管理、顶撞上级、抵触命令、违反纪律规定等行为，表现出明显的对抗情绪与违规倾向，且短期内反复发生。）
是
否
*
23 睡眠紊乱  （例：近段时间出现明显的睡眠异常，主要表现为：难以入眠、睡眠浅、容易惊醒、多梦、频繁做噩梦、早醒后无法再入睡、睡眠时间明显不足或睡眠质量极差，且持续影响日间精神状态。）
是
否
*
24 持续情绪低落、兴趣减退 （例：情绪持续低沉、压抑、悲观，对以往感兴趣的训练、娱乐、人际交往等活动明显失去兴趣和动力，不愿参与、感受不到快乐，呈现出明显的抑郁倾向。）
是
否
*
25 过度焦虑、恐慌  （例：在没有明显现实危险或威胁的情况下，持续出现超出正常范围的紧张、担忧、不安，甚至突发强烈的恐慌感，难以自控，并伴随明显的身心不适。）
是
否
*
26 冲动、易激惹  （例：情绪控制能力明显下降，一点小事就容易发火、急躁、不耐烦，言行冲动且不计后果，呈现出明显的易怒、易爆、攻击性强的状态。）
是
否
*
27 情感麻木、对周围事物反应淡漠  （例：个体对外界刺激、人际交往及日常事务缺乏应有的情绪反应，内心体验迟钝、冷淡，表现出漠不关心、无动于衷的状态。）
是
否
*
28 行为异常/紊乱  （例：个体的言语、动作、举止明显违背日常习惯与正常认知逻辑，出现反常、怪异、冲动或紊乱表现，且自身难以自控，与周围环境明显不协调。如拒绝他人关心与帮助，刻意回避、疏远人群，不愿与人交流；情绪与场景明显不符，如听到悲伤、不幸的消息反而表现轻松、开心；无故刻意损坏物品、破坏公共财物或个人物品；无端烦躁、冲动，出现推搡、辱骂、攻击他人等行为；行为怪异、举止反常，与平时性格、状态反差显著，让人难以理解。）
是
否
*
29 进食量异常 （例：在排除甲亢、甲减等躯体疾病因素后，近期出现突然且明显的进食量改变，与日常饮食习惯反差较大，并持续一段时间。）
是
否
*
30 注意力涣散  （例：无法稳定集中注意力，容易分心、走神、发呆，思维难以聚焦，明显影响日常训练、工作与交流，且并非主观不努力所致。）
是
否
*
31 言语、思维紊乱 （例：表达、思考过程中出现明显混乱，逻辑不清、前言不搭后语、思维跳跃断裂，让人难以理解，与正常交流状态明显不符。）
是
否
*
32 过分自责  （例：个体对已发生的事情，超出正常合理范围地责备自己，将并非自身责任的问题强行归罪于己，陷入持续、强烈的内疚与自我否定中。）
是
否
*
33 性情突变 （例：近期内，个人性格、情绪、行为方式出现与平时反差极大、反常且突然的改变，明显偏离一贯行为模式。）
是
否
*
34 感觉自己或者外部世界变得不真实  （例：感觉周围环境模糊、不真实，像在梦中、隔着一层雾或看电影；感觉自己与身体分离，像旁观者一样观察自己，对自身言行缺乏真实感；对熟悉的人、场景、物品感到陌生，失去熟悉感与现实感；伴有恍惚、茫然、注意力不集中，难以判断现实边界。）
是
否
*
35 表达生活没有意义，想死、想伤害自己  （例：言语中频繁流露 “活着没意思”“生活没有意义”“看不到希望” 等消极观念；直接或间接表达想死、不想活了，或暗示要结束自己生命；提及想伤害自己、自残，或流露自我毁灭的倾向；在交谈、笔记、思想汇报中出现反常悲观、绝望、告别性言语；频繁交代后事、赠送物品、写类似遗言的内容。）
是
否
他评问卷三
当事人是否遇到危机，如果有，请简要描述危机事件和情况：   *
根据当事人现在的反应，选择下列恰当的分数进行赋分。

情感严重性评估表

*
1.没有受损——情绪稳定，在正常范围内波动，情感体验与日常生活相匹配（1分）
2.轻微受损——情感与环境相匹配。有短暂的、相对于环境稍有夸张的消极情感体验。情绪基本在控制范围内（2分或3分）
3.低度受损——情感与环境相匹配。但相对于环境稍有夸张的消极情感体验，其延续时间不断加长。当事人觉得基本还控制范围内情绪（4分或5分）
4.中度受损——情感与环境不相匹配，长时间体验到强烈的消极情绪。情绪体验明显夸大，可能出现情绪的不稳定。情绪须努力才能加以控制（6分或7分）
5.显著受损——消极情感体验明显夸大。情感体验明显与环境不匹配。情绪波动不定且幅度大。消极情绪的爆发不是当事人的意志能控制的（8分或9分）
6.严重受损——情绪完全失控或极度悲伤（10分）
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分

行为严重性评估表

*
1.没有受损——行为稳定，能正常执行日常任务（1分）
2.轻微受损——偶尔有不恰当的应对行为，当事人能完成日常生活任务，但需要做出努力（2分或3分）
3.低度受损——偶尔表现出不恰当的应对行为，当事人忽视一些日常生活任务，对其他生活任务的完成效率下降（4分或5分）
4.中度受损——当事人应对行为无效，甚至是适应不良的，完成日常生活任务的能力明显下降（6分或7分）
5.高度受损——当事人应对行为反倒使危机情境趋于恶化，完成日常生活任务的能力几乎完全丧失（8分或9分）
6.严重受损——行为异常，难以预料，行为极具破坏性，对自己和（或）他人有害（10分）
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分

认知严重性评估表

*
1.没有受损 ——注意力集中，当事人表现出正常的问题解决和决策能力，当事人对危机事件的感知和解释与实际情况相符合。（1分）
2.轻微受损 ——当事人思维内容集中于危机事件，但思维尚在意志控制范围内。问题解决能力和决策能力轻微受损。对危机事件的感知和解释基本与实际情况相符合。（2分或3分）
3.低度受损——注意力偶尔不集中。关于危机事件的思维控制力下降。问题解决能力和决策能力降低。当事人对危机事件的感知和解释在某些方面可能与实际情况不相符合。（4分或5分）
4.中度受损——注意力经常不能集中。关于危机事件的思维具有强迫性，难以自控。问题解决及决策能力因强迫性思维、自我怀疑、疑虑不定等而严重受损。对危机事件的感知和解释与实际情况明显不符。（6分或7分）
5.高度受损——陷于对危机事件的强迫性思维而难以自拔。问题解决和决策能力因强迫性思维、自我怀疑、疑虑不定等而严重受损。对危机事件的感知和解释几乎与实际情况不相干。（8分或9分）
6.严重受损——除危机事件外，不能集中注意力。因受强迫思维、自我怀疑、疑虑不定等因素的影响，丧失了问题解决和决策能力。对危机事件的感知和解释达到曲解的程度，乃至于可能会对当事人产生悲剧性影响。（10分）
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分
留下您的意见建议，以便于我们进一步完善量表，谢谢！
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