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住院老年2型糖尿病患者内在能力与睡眠质量的相关性研究
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您好!本次调查是南昌大学护理学院开展的科研课题 ——《住院老年 2 型糖尿病患者内在能力与睡眠质量的相关性研究》,旨在了解您的身体功能、心理状态与睡眠情况,为改善老年糖尿病患者护理质量提供科学依据。本问卷仅用于学术研究,所有信息严格保密,数据仅做整体统计分析,不涉及个人隐私泄露,不影响您的住院治疗与护理。请您独立完成或在家人 / 研究者协助下勾选,大约需要 10–15 分钟。
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄(周岁)
*
3.
您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
4.
您的文化程度
文盲
小学
初中
高中
大学及以上
*
5.
您是否一个人居住
是
否
*
6.
您的个人月收入(包括退休金、养老金、子女赡养费等)
<2999
3000-5999
6000-8999
≥9000
*
7.
您的医保种类
职工医保
居民医保
自费
*
8.
您患糖尿病的时长(年)
*
9.
您是否有2型糖尿病家族史
是
否
*
10.
您是否已出现糖尿病并发症
是
否
*
11.
您出现了以下哪种或哪些糖尿病并发症
【多选题】
糖尿病眼病
糖尿病足
糖尿病大血管病变
糖尿病肾病
糖尿病神经病变
*
12.
您是否患有其他疾病
是
否
*
13.
您目前还患有以下哪种或哪些疾病
【多选题】
冠心病
高血压
高血脂
血脂异常
骨关节炎
骨质疏松
其他
*
14.
您目前的吸烟情况
吸烟
从不/已戒
*
15.
您目前的饮酒情况
饮酒
从不/已戒
*
16.
是否运动
是
否
*
17.
睡眠时长
6h/晚
6-8h/晚
8h/晚
*
18.
您的视力或听力情况
视力听力均正常
视力下降
听力下降
*
19.
您是否可以双脚并排站立10s
是(双脚并排站立时长≥10s)
否(双脚并排站立时长<10s)
*
20.
您是否可以半前后脚站立10s
半前后脚站立:一足跟对准另一足部大脚趾侧面站立10s
是(半前后脚站立时长≥10s)
否(半前后脚站立时长<10s)
*
21.
您是否可以前后脚站立10s
前后脚站立:脚跟对脚尖站立
是(前后脚站立时长≥10s)
无法长时站立(3s≤前后脚站立时长<10s)
否(前后脚站立时长<3s)
*
22.
您正常速度下步行4米所需的时间
<4.82s
4.82s~6.20s
6.21s~8.70s
>8.70s
*
23.
您是否能在胸前交叉双臂并尝试一次性性椅子上站起
能
不能
*
24.
您尽可能快的在不用双臂的情况下从椅子上站起来五次所需的时长
≤11.19s
11.20s~13.68s
13.70s~16.69s
>16.7s
>60s 或 不能
*
25.
过去3个月内食物摄入减少情况
>75%
不知道
10%~75%
无明显变化
*
26.
过去三个月内体重下降的情况
≥3kg
不知道
1~3kg
无下降
*
27.
活动能力
需要长期卧床或坐轮椅
可以下床或离开轮椅
可以下床且可以外出
*
28.
过去三个月内有没有受到心理创伤或患急性疾病
有
没有
*
29.
是否存在精神疾病
严重痴呆或抑郁
轻度痴呆
没有精神心理问题
*
30.
身体质量指数(BMI)(kg/m²)
≤19
19≤BMI<21
21≤BMI<23
≥23
*
31.
定向力
正确
错误
现在是星期几
现在是星期几
现在是几号
现在是几号
现在是几月
现在是几月
现在是什么季节
现在是什么季节
现在是哪一年
现在是哪一年
现在在哪个城市
现在在哪个城市
现在在哪个区或县(地区名)
现在在哪个区或县(地区名)
现在在哪条街道或哪个乡
现在在哪条街道或哪个乡
现在在什么地方
现在在什么地方
现在在第几层楼
现在在第几层楼
*
32.
即刻记忆力
0个
1个
2个
3个
请复述我告诉您的三种东西:皮球、国旗、树木
请复述我告诉您的三种东西:皮球、国旗、树木
*
33.
注意力和计算力
正确
错误
请您计算100-7=?
请您计算100-7=?
请您计算93-7=?
请您计算93-7=?
请您计算86-7=?
请您计算86-7=?
请您计算79-7=?
请您计算79-7=?
请您计算72-7=?
请您计算72-7=?
*
34.
回忆能力
0个
1个
2个
3个
请复述我告诉您的三种东西:皮球、国旗、树木
请复述我告诉您的三种东西:皮球、国旗、树木
*
35.
语言能力
正确
错误
请您告诉我我出示的这件物品是什么?
请您告诉我我出示的这件物品是什么?
请您告诉我我出示的第二件物品是什么?
请您告诉我我出示的第二件物品是什么?
请您复述我接下来跟您说的这句话(四十四只石狮子)
请您复述我接下来跟您说的这句话(四十四只石狮子)
请您念出这句话并按这句话的意思去做(请闭上您的眼睛)
请您念出这句话并按这句话的意思去做(请闭上您的眼睛)
我给您一张纸,请您按照我说的去做(用右手拿起这张纸)
我给您一张纸,请您按照我说的去做(用右手拿起这张纸)
我给您一张纸,请您按照我说的去做(用两只手将其对折)
我给您一张纸,请您按照我说的去做(用两只手将其对折)
我给您一张纸,请您按照我说的去做(放在您的左腿上)
我给您一张纸,请您按照我说的去做(放在您的左腿上)
请您照着这个样子把它画下来
请您照着这个样子把它画下来
请您写一个完整的句子(句子有主谓,能表达一定的意思)
请您写一个完整的句子(句子有主谓,能表达一定的意思)
*
36.
心理维度
是
否
您对目前的生活满意吗
您对目前的生活满意吗
您是否经常感到厌倦
您是否经常感到厌倦
您是否常常感到无助
您是否常常感到无助
您是否愿意呆在家里而不愿意去做些有新意的事
您是否愿意呆在家里而不愿意去做些有新意的事
您是否觉得现在这样的生活很糟糕
您是否觉得现在这样的生活很糟糕
*
37.
下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况,请填写最符合您近1个月实际情况的答案。
请填写阿拉伯数字。
近一个月,晚上上床睡觉通常是几点钟
近一个月,晚上上床睡觉通常是几点钟
近一个月,从上床到入睡通常需要几分钟
近一个月,从上床到入睡通常需要几分钟
近一个月,通常早上几点起床
近一个月,通常早上几点起床
近一个月,每夜通常实际睡眠几小时(不等于卧床时间)
近一个月,每夜通常实际睡眠几小时(不等于卧床时间)
*
38.
对下列问题请选择1个最适合您的答案
近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
入睡困哪
入睡困哪
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做噩梦
做噩梦
疼痛不适
疼痛不适
其他影响睡眠的事情(如有,请说明)
其他影响睡眠的事情(如有,请说明)
*
39.
近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
40.
近1个月,请选择1个最适合您的答案
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
您用药物催眠的情况
您用药物催眠的情况
您常感到困倦吗
您常感到困倦吗
您做事情的精力不足吗
您做事情的精力不足吗
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住院老年2型糖尿病患者内在能力与睡眠质量的相关性研究
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