正念MIED八周课程报名问卷（202607每周二晚）
问卷说明
欢迎您报名MIED八周课程。
1.请您如实填写，以便带领老师了解您的情况和学习需求，为入组访谈做好准备。
2.报名信息仅用于学员背景了解/入组访谈和备课参考，我们将严格遵守保密原则，不会公开这些信息。
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正念MIED八周课程报名问卷（202607每周二晚）
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您从什么平台或渠道了解到本次报名信息？
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9.
您是否了解或练习过正念（如阅读书籍、参加讲座、使用APP、参加过正式课程等）？
完全不了解
了解过但未练习
练习过（请说明时长或形式）
*
10.
您希望通过本次正念课程，主要在哪些方面得到改善或提升？（可多选）
【多选题】
缓解压力和焦虑
更好的应对愤怒、悲伤等情绪
提升专注力，减少思绪纷扰
改善睡眠质量
增强自我觉察与自我接纳
改善人际关系
无明显困扰，仅对课程感兴趣
其他（请填写）
*
11.
[多选]您是否曾被医疗机构（如医院心理科、精神科）诊断过以下疾病？
【多选题】
重度抑郁症
重度焦虑症
双相情感障碍（躁郁症）
精神分裂症或其他精神病性障碍
创伤后应激障碍（PTSD）
边缘型人格障碍等严重人格障碍
以上都没有
其他
*
*
12.
在过去的一个月内：
【多选题】
C1 觉得死了会更好，或者希望自己死了？（是则勾选，否则不选）
C2 你是否想要伤害自己？（是则勾选，否则不选）
C3 你是否想过自杀？（是则勾选，否则不选）
C4 你是否有自杀计划？（是则勾选，否则不选）
C5 你是否尝试过自杀？（是则勾选，否则不选）
以上都没有
*
13.
在你一生中：
C6 你曾经尝试过自杀吗？
否
是
*
14.
目前是否正在进行心理治疗（如心理咨询、心理治疗）？
否
是（请简要说明）
*
*
15.
您是否有以下躯体疾病？（可多选）
【多选题】
无
高血压
心脏病
哮喘
癫痫
严重颈椎/腰椎问题
其他（请填写）
*
*
16.
本课程每周一次，共8次课（含见面会），您是否能保证出勤？
是，我能保证出勤
我可能无法保证每次出勤，偶尔请假1次
我可能请假超过2次（建议慎重报名）
*
17.
课程要求全程打开摄像头。您是否有困难？
无困难，可以全程开摄像头
有困难（请简要说明）
*
*
18.
课程要求每天至少完成15-30分钟正念练习。您是否愿意投入时间坚持练习？
是，我愿意坚持每日练习
我暂时无法保证每天练习，但会尽力
我不愿意投入时间
*
19.
在课程中，我们会有一些小组分享和互动环节，您对此的接受程度是？
非常愿意分享和倾听
可以接受，但可能不会主动发言
有点紧张，但愿意尝试
更希望只听不讲
*
20.
课程开始之前，将进行一对一访谈、签订保密协议和知情同意书。
接受
不接受
*
21.
欢迎您报名课程！请长按识别下方二维码，添加进入课程群，我们将在群内确认具体访谈时间。
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