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指导语:下列条目是要得到有关于您的一些基本般信息，请您根据真实状况如实进行填写，此次调查不会泄露个人信息。（请您务必提供准确的联系方式，以便后续对您的病情进行回访）

姓名:

住院号:

电话:

一、个人特征及疾病相关层面:

1 年龄

2 性别

男

女

3 身高（单位:厘米 cm）只需填写数字即可，如 165

4 体重（单位:斤）只需填写数字即可，如 120

6 宗教信仰

有

无

7 饮酒史（每周饮酒>1 次，饮酒量≥50ml/次）

有

无

8 吸烟史（吸烟>1支/d，且持续时间>1年）

有

无

以下问题有关您口腔健康状态还有您过去1个月的睡眠习惯和睡眠质量相关。请您根据您过去1个月内多数白天和夜晚的睡眠情况如实进行回答。在“（）”内填写时间，且根据您的实际情况在相应的选项上打“√”。请认真回答每一题，不要漏答。

1.与半年前相比，您现在是否能够吃硬的食物，比如硬糖果或者生红薯？

是

否

2.您最近吃东西有没有出现呛咳、口干舌燥的情况?

是

否

3.您是否佩戴假牙?

是

否

4.您是否每天至少刷2次牙，每年至少看1次牙医?

是

否

5.近1个月，晚上上床睡觉通常点钟，从上床到入睡通常需要分钟，早上点起床。*

6.近1个月，有因为以下原因影响睡眠而烦恼（可多选）【多选题】

无

入睡困难（30min）

夜间易醒或早睡

夜间去厕所

呼吸不畅

咳嗽或鼾声高

感觉冷

感觉热

做噩梦

疼痛不适

其它影响睡眠的事情

下表查询患者病历，由调查人员进行填写
疾病相关资料

1.病理类型:

腺癌

印戒细胞癌

其他

2.肿瘤分期:

III

3.肿瘤部位:【最少选择1项】

胃底／贲门癌

胃体癌

胃窦癌

全胃癌

4.疾病确诊时间:

<6个月

6~12个月

>12月

5.患有其他慢性疾病情况：（可合并可多选）

【多选题】

无

高血压

糖尿病

心脏疾病

骨质酥松

血脂异常

其他

6.血清清蛋白GNRI （白蛋白计算）

7.血常规

钠（Na），白蛋白（ALB），D-二聚体，白细胞总数（WBC），中性粒细胞计数（NEUT）,淋巴细胞计数（LYM），红细胞计数（RBC），IL-6。

疾病治疗相关资料

1.手术方式:

近端胃大部切除术

远端胃大部切除术

全胃切除术

胃癌根治术

其他

2.手术途径:

腹腔镜

达芬奇机器人其他

3.腹腔热灌注化疗

是

否

4.新辅助化疗:

是

否

5.化疗

是

否

5.服药数量(种)

≤4

6.治疗后是否有合并症

是

否

二、行为层面:
根据您上一周以来的情绪状态（选择最适当的选项，并在内画“√”）以及每天坐着、斜靠着或躺着时进行的活动的时间。（填写分钟或小时）注意:不算在床上睡觉的时间。

1．我感到紧张、痛苦、烦恼或有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生

是

否

2．我感到愉快并能够哈哈大笑，能看到事物好的一面，对以往感兴趣的事情还有兴趣

是

否

3.您每天坐着、半躺着或躺着做事情的时间有多少

4.您每天最长连续（中间无间断）久坐时间有多少

5.您每天连续坐着、斜躺着或躺着时间在30min及以上的久坐次数有多少（填写次数）

三、人际网络层面

1.您的子女数量

≥3

2.婚姻状况

已婚（包括初婚有配偶、再婚有配偶、复婚有配偶）

未婚

离异

丧偶

3.居住地类型

农村

城镇

城市

测量您客观社会隔离情况，请根据您自身情况进行填写个数

1.您有多少个亲戚/朋友每个月至少同您来往一次？亲戚朋友

2.您有多少个可以让您很放心地讨论私人事情的亲戚/朋友？亲戚朋友

3.您有多少个亲戚/朋友让您觉得关系很好并可以找他们帮忙？亲戚朋友*

四、生活条件层面

1.文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大学及以上

2.职业状态

在职

退休

离职

无业

3.家庭人均月收入

小于3000元

3000~5000元

>50000元

五、政策环境层面:

1.目前医疗费用的承担方式

居民医保

职工医保

新农合

自费

2.目前养老保险的享有状况

有

无

Tilburg 衰弱指数（TFI）
指导语:根据您的实际情况在相应的选项上打“√”

身体衰弱

1.您觉得自己身体健康吗?

是

否

2.您的体重是否下降了很多（最近6个月下降达6kg以上;或最近一个月下降达3kg以上;排除可以减轻体重）

是

否

是否由于以下原因影响了您的日常生活

3.行走困难?

是

否

4.保持平衡很困难?

是

否

5.听力差?

是

否

6.视力不好?

是

否

7.双手没劲?

是

否

8.身体疲劳?

是

否

心理衰弱

9.您记忆力有没有问题?

是

有时

否

10.您最近一个月有没有感到情绪低落?

是

有时

否

11.您最近一个月有没有感到紧张或焦虑?

是

有时

否

12.您能很好地处理遇到的问题吗?

是

否

社会衰弱

13.您是否独居?

是

否

14.您是不是有时候会希望有人陪伴在您身边?

是

有时

否

15.您是否可以从他人那里得到足够的帮助

是

否

M.D．Anderson症状评估量表胃肠模块
第一部分:您的症状有多重?
根据您过去的24小时的现实情况，选择下列症状的严重程度，每个症状采用O~10分的数字评分法，0分表示无该症状，10分表示所能想象的最严重程度，分值越高症状越严重，请在能准确反映您症状严重程度的数字下画“√”。

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1您疼痛最严重的程度为？
1您疼痛最严重的程度为？										
2您疲劳最严重的程度为？
2您疲劳最严重的程度为？										
3您恶心最严重的程度为？
3您恶心最严重的程度为？										
4您睡眠不安最严重的程度为？
4您睡眠不安最严重的程度为？										
5您最苦恼的程度为？
5您最苦恼的程度为？										
6您气短最严重的程度为?
6您气短最严重的程度为?										
7您健忘最严重的程度为?
7您健忘最严重的程度为?										
8您胃口最差的程度为？
8您胃口最差的程度为？										
9您瞌睡（昏昏欲睡）
9您瞌睡（昏昏欲睡）										
10您口干严重的程度为?
10您口干严重的程度为?										

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
11您悲伤严重的程度为?
11您悲伤严重的程度为?										
12您呕吐严重的程度为?
12您呕吐严重的程度为?										
13您麻木感严重的程度为?
13您麻木感严重的程度为?										
14您吞咽困难严重的程度为?
14您吞咽困难严重的程度为?										
15您味觉改变的严重程度为?
15您味觉改变的严重程度为?										
16您腹胀的严重程度为?
16您腹胀的严重程度为?										
17您便秘的严重程度为?
17您便秘的严重程度为?										
18您腹泻的严重程度为?
18您腹泻的严重程度为?										

第二部分:您的症状妨碍您生活的程度

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1一般活动？
1一般活动？										
2情绪？
2情绪？										
3工作（包括家务劳动）
3工作（包括家务劳动）										
4与他人的关系?
4与他人的关系?										
5走路?
5走路?										
6生活乐趣?
6生活乐趣?										

领悟社会支持量表（PSSS）

指导语：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，从“极不同意”到“极同意”，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况在相应的选项.

1.在我遇到问题时有些人（领导、亲属、同事）会出现在我的身旁

极不同意

极同意









2.我能够与有些人（领导、亲属、同事）共享快乐与忧伤

极不同意

极同意









0/200

0/200

0/200

0/200

0/200

	非常不符合	基本不符合	不清楚	基本符合	非常符合
1.我知道如何上网上查找有用的卫生资源信息
1.我知道如何上网上查找有用的卫生资源信息
2.我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
2.我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
3.我知道从网上可以获取的卫生资源信息有哪些
3.我知道从网上可以获取的卫生资源信息有哪些
4.我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息
4.我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息
5.我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己
5.我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己
6.我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能
6.我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能
7.我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
7.我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
8.我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信
8.我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信

	非常不同意	不同意	有点不同意	有点同意	同意	非常同意
1.当我存在健康问题时，我总是知道应采取什么措施
1.当我存在健康问题时，我总是知道应采取什么措施						
2.我总是知道如何使自己感觉更好一些
2.我总是知道如何使自己感觉更好一些						
3.在为自己的健康问题做出决策之前，我总是知道去哪里获取信息
3.在为自己的健康问题做出决策之前，我总是知道去哪里获取信息						
4.对我来说，把健康放在首位是很重要的
4.对我来说，把健康放在首位是很重要的						
5.我总是可以照顾好自己
5.我总是可以照顾好自己						
6.对我来说，理解医生的建议很容易
6.对我来说，理解医生的建议很容易						
7.对我来说，遵循医生的建议是很容易做到的
7.对我来说，遵循医生的建议是很容易做到的						
8.对我来说，改变日常生活以促进健康是很容易的
8.对我来说，改变日常生活以促进健康是很容易的						
9.我总能参加医生给我的所有预约诊疗
9.我总能参加医生给我的所有预约诊疗						
10.即使我感到不舒服，我也总是做我应该做的健康改变
10.即使我感到不舒服，我也总是做我应该做的健康改变						