社区嵌入式养老服务发展情况调查问卷（老年群体）

社区嵌入式养老服务是将专业养老服务嵌入社区的创新模式。以社区为载体，整合周边养老服务资源，集日间照料、临时托管、文化娱乐等多种功能于一体，使老年人就近享受助餐、助医、日间照料、全托及康复护理等多元化服务。现组织开展专项调查，请您填写以下问题。相关信息我们将严格保密，感谢您的支持和配合！
1.您所在的地区：    省（市） 市（区）县（乡）*
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2.您所在的地区类别（单选）
A.城市
B.农村
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3.您的年龄（单选）
A.60—69岁
B.70—79岁
C.80—89岁
D.90岁以上
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4.您的生活自理能力（单选）

A.完全自理，无需别人照料
B.基本自理，需轻微协助
C.半自理，需较多协助
D.卧床，需要专人照料
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5.您的主要生活来源是（单选）

A.退休金/养老金
B.自己劳动所得
C.子女赡养
D.政府补贴/低保
E.资产收入（如租金、分红）
F.其他__________
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6.您的个人月均收入大约（单选）

A.1000元以下
B.1000—1999元
C.2000—2999元
D.3000—3999元
E.4000—5999元
F.6000—9999元
G.10000元以上
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7.您现在主要享有的医疗保险是（单选）

A.城乡居民基本医疗保险
B.职工基本医疗保险
C.商业医疗保险（作为主要保障）
D.没有医疗保险
E.其他__________
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8.您目前的养老模式是（单选）
A.养老机构养老
B.居家养老，完全自理
C.居家养老，子女或保姆等照料
D.居家养老，身边社区提供养老服务
E.其他
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9.您认为未来最理想的养老模式是（单选）
A.养老机构养老
B.居家养老，完全自理
C.居家养老，子女或保姆等照料
D.居家养老，身边社区提供养老服务
E.其他
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10.您对养老模式的选择主要基于哪些因素（）【最多选择5项】
A.经济条件（考虑开支能否承受）
B.子女意愿（选择子女希望的养老模式）
C.情感需求（希望与家人同住、在熟悉的环境生活等）
D.社交需求（希望有同龄人相伴，一起聊天交友、开展活动等）
E.个人身体状况（根据能否自理、是否需专人照料来决定）
F.家庭照护能力（根据家人是否有时间、精力、能力照料来决定）
G.医疗健康保障程度（考虑能否及时获得医疗诊治、救治等）
H.社区服务可及程度（如社区的就餐点、服务点是否步行可达等）
I.其他
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11.您认为养老生活中遇到的主要困难是（）【最多选择5项】
A.饮食起居缺乏照料
B.缺少子女亲人关心陪伴，心理孤独
C.经济压力大
D.看病就医不便利
E.文体娱乐活动较少，精神生活单调
F.公共设施适老化程度低，生活不便
G.受疾病困扰需专业照护
H.难以适应智能化设备/应用等
I.其他
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12.您是否享受过社区嵌入式养老服务（如老年食堂、上门护理等）（单选）
A.享受过相关服务（跳转至13题）
B.社区提供服务，但本人未参与（跳转至22题）
C.社区不提供养老服务（跳转至16题）
D.不知道社区是否提供养老服务（跳转至16题）
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13.（仅12题选A需填写）您享受的社区嵌入式养老服务有（多选）【多选题】
A.助餐（到就餐点堂食）
B.助餐（送餐上门）
C.助医（到社区医疗点现场诊疗）
D.助医（上门诊疗，如检查、换药等，也包括家庭病床服务）
E.日间上门照料（不过夜，如协助洗澡、穿衣、如厕等）
F.社区集中日间照料（不过夜，在社区接受照料）
G.短期托养（照料时间超过24小时）
H.助洁（家政清洁）
I.提供健身锻炼器材/设施
J.开展文体娱乐活动/兴趣课程等
K.其他
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14.（仅12题选A需填写）您每月在社区嵌入式养老服务上的消费支出金额（单选）
A.500元以下
B.500—999元
C.1000—1999元
D.2000—2999元
E.3000元以上
F.免费
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15.（仅12题选A需填写）您对社区嵌入式养老服务的评价（单选）
A.非常满意，有效解决需求
B.比较满意，解决部分需求
C.不太满意，解决需求较少
D.很不满意，无法解决任何需求
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16.如果社区提供养老服务，您想要参与的程度（单选）
A.参与意愿高，认为能有效解决需求（跳转至17题）
B.参与意愿中等，认为能解决部分需求（跳转至17题）
C.参与意愿低，认为解决需求有限（跳转至22题）
D.完全不想参与（跳转至22题）
E.无所谓（跳转至17题）
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17.您最期望社区提供的养老服务项目是（）【最多选择5项】
A.助餐（到就餐点堂食）
B.助餐（送餐上门）
C.助医（到社区医疗点现场诊疗）
D.助医（上门诊疗，如检查、换药等，也包括家庭病床服务）
E.日间上门照料（不过夜，如协助洗澡、穿衣、如厕等）
F.社区集中日间照料（不过夜，在社区接受照料）
G.短期托养（照料时间超过24小时）
H.助洁（家政清洁）
I.提供健身锻炼器材/设施
J.开展文体娱乐活动/兴趣课程等
K.其他
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18.如果社区提供助餐服务，您最关心的问题是（）【最多选择3项】
A.价格
B.营养
C.口味
D.卫生
E.就餐距离（针对堂食）
F.配送是否便利/及时（针对上门送餐）
G.特殊需求是否满足（如低糖、低脂、低盐等）
H.其他
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19.如果社区提供助医服务，您最需要的项目是（）【最多选择3项】
A.中医按摩/理疗/药浴等
B.定期体检
C.组织健康保健训练
D.上门医疗(检测/采血/换药等)
E.提供用药指导
F.提供心理咨询/心理疏导
G.陪诊（陪同就医/挂号等）
H.其他
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20.如果社区提供文娱活动服务，您最需要的项目是（）【最多选择3项】
A.体育健身类（如广场舞、太极拳、乒乓球等）
B.棋牌类（如象棋、扑克等）
C.合唱/戏曲/乐器演奏类
D.书法/绘画类
E.兴趣教学类（如插花、手工艺、摄影摄像等）
F.智能设备使用教学/科普类（如手机、电脑、反诈知识讲解等）
G.外出游玩类
H.其他
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21.在社区嵌入式养老服务上，您能承受的每月费用是（单选）
A.500元以下
B.500—999元
C.1000—1999元
D.2000—2999元
E.3000—4999元
F.5000元以上
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22.您认为哪些问题会降低您参与社区养老服务的意愿（）【最多选择5项】
A.场所开放时间短
B.服务场所/场地有限，设施不完善
C.服务场地距离远/不便利
D.不能提供上门服务
E.服务质量差，响应速度慢/时间久，管理不规范
F.服务项目单一，缺少想参与的服务
G.缺少专业医师/护理人员
H.服务收费过高
I.参与服务流程繁琐
J.不了解社区提供哪些服务
K.其他
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23.您认为哪些措施有助于优化社区嵌入式养老服务（）【最多选择5项】
A.降低服务收费，增加补贴（如就餐、就医补贴）
B.延长服务时间（如晚上、周末也能提供服务）
C.丰富服务内容（如提供更多上门服务等）
D.增加更多服务站点（离家更近，步行可达）
E.扩大活动场地，提供器材设施（有更多场地、设施可以休闲娱乐）
F.加强服务宣传、通知（方便了解服务内容，及时参与服务）
G.提高服务专业水平（如有医师、护工等专业人员服务）
H.可使用医保/长护险报销费用（完善社区与医保/长护险衔接）
I.加强政府监管（确保食品安全、服务有保障等）
J.其他
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24.您获取信息（如社区嵌入式养老服务）的主要渠道是（）【最多选择3项】
A.微信群/公众号通知
B.部门/社区/村委等门户网站通知
C.线下公告栏等张贴
D.入户告知
E.短视频等新媒体传播
F.新闻媒体报道
G.邻里/村民口口相传
H.电话/短信通知
I.其他
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25.您对完善社区嵌入式养老服务还有哪些宝贵建议?
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