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睡眠疼痛健康管理调研问卷
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元亨尚儒生活馆·20206春季疼痛睡眠双调理健康沙龙专属
一、基本信息
姓名:
*
*
您的性别：
男
女
*
年龄:
20-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
60岁以上
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职业类型:
办公室职员
自由职业者
退休人员
其他
二、睡眠健康状况调研
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您目前的睡眠质量如何?
优（入睡快、睡眠深、醒后精力充沛）
良（偶有入睡困难，不影响日间状态）
中（经常入睡困难或夜间易醒，日间略疲惫）
差（长期失眠、多梦，日间严重疲劳）
*
您存在的主要睡眠问题（可多选）?
【多选题】
入睡困难（超过30分钟才能入睡）
夜间易醒（每晚醒2次及以上）
早醒（比预期起床时间早1小时以上）
多梦、睡眠浅
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您的睡眠问题持续时间?
1个月以内
1-3个月
3-6个月
6个月以上
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影响您睡眠的主要因素（可多选）?
【多选题】
工作压力
情绪焦虑/抑郁
身体疼痛
环境噪音/光线
睡前使用电子产品
饮食习惯（如睡前喝咖啡/茶）
其他
*
*
您是否尝试过改善睡眠的方法（可多选）?
【多选题】
服用助眠药物
中医调理（如艾灸、推拿）
睡前泡脚/喝安神茶
调整作息时间
运动锻炼
未尝试过
三、身体疼痛状况调研
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您目前是否存在身体疼痛问题?
是
否
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您的疼痛主要部位（可多选）?
【多选题】
颈部
肩部
腰部
背部
关节（膝/肘/踝）
头部
四肢
其他
*
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您的疼痛程度（1-10分，1分最轻，10分最重）?
1-3分（轻微疼痛，不影响日常活动）
4-6分（中度疼痛，部分影响日常活动）
7-9分（重度疼痛，严重影响日常活动）
10分（剧烈疼痛，无法进行日常活动）
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您的疼痛类型（可多选）?
【多选题】
酸痛
刺痛
胀痛
隐痛
放射性疼痛
疼痛伴有麻木
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您的疼痛持续时间?
偶尔发作（每月1-2次）
经常发作（每周1-3次）
持续疼痛（每天都有）
其他
*
*
您是否尝试过缓解疼痛的方法（可多选）?
【多选题】
服用止痛药
中医理疗（如推拿、针灸）
热敷/冷敷
运动康复
休息静养
未尝试过
四、健康管理需求调研
*
您更关注哪种健康改善方向?
睡眠质量提升
身体疼痛缓解
两者同等关注
*
您对中医健康调理的接受程度?
非常接受（愿意定期进行）
比较接受（愿意尝试）
一般（视效果而定）
不接受
*
您希望通过哪些方式进行健康管理（可多选）?
【多选题】
一对一中医问诊
专业理疗服务
健康饮食指导
运动康复建议
日常保健知识学习
*
您是否愿意定期参与健康沙龙活动?
愿意（每月1-2次）
偶尔愿意（每季度1次）
不愿意
*
您对本次沙龙活动的其他健康需求或建议:
问卷使用说明
隐私保护:本问卷信息仅用于个人健康管理服务，严格保密，不做其他用途。
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