白血病出院病人随访

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1.
患者姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
患者年龄：
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4.
出院日期：
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5.
随访日期：
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6.
手机号码：
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7.
随访护士姓名：
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8.
出院诊断
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9.
食欲
正常
增加
下降
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10.
大便
正常
排尿困难
失禁
其他
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11.
大便
正常
腹泻
便秘
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12.
睡眠形态
正常
紊乱
使用镇静药物
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13.
自理能力
可以自理
需要协助
不能自理
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14.
日常活动
自如
需要协助
卧床
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15.
疼痛
有
部位
无
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16.
不适主诉【多选题】
口腔黏膜炎
感冒
发热
最高温度
处理方法
胸闷
其他
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17.
检查化验
正常
不正常
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18.
是否带药
是
否
19.
PICC导管（非必填）【多选题】
按时换药
导管回血
针眼异常
红肿、疼痛、渗血渗液
敷料异常
卷边、潮湿
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20.
对护理工作是否满意
满意
不满意
21.
患者对医院的建议
问卷星提供技术支持
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