一、基本信息

宝宝月龄：月天出生日期：__年__月__日宝宝性别：

最近一次测量d的体重kg；身长cm；头围cm

过去2周宝宝是否有发热、腹泻、呕吐、咳嗽、皮疹、口腔溃疡或明显出牙不适？

无

有

宝宝最近1个月是否更换奶粉、断母乳、添加新食物或改变喂养方式？

无

有

二、24小时喂养情况

昨天到今天的同一个时间点，宝宝吃了几次母乳？每次大概多久？

次；每次分钟

如果喝配方奶，昨天喝了几次，总共大约喝了多少毫升？

次；共mL

二、24小时喂养情况

昨天到今天同一时间点，宝宝吃了几次母乳？

0次

1次

2次

3次及以上

若宝宝吃了母乳，请填写每次大概的进食时长，未吃母乳请选择无并进行下一题

每次吃母乳时长

无

如果宝宝喝配方奶、鲜奶、酸奶或其他奶类，昨天大约喝了多少？

宝宝吃了几顿辅食？分别在什么时间？

顿；午餐，晚餐，加餐

11.

昨天是否喝过果汁、甜饮料、含糖酸奶、饼干、蛋糕、成人零食

否

是

12.

辅食中是否额外加盐、酱油、糖、蜂蜜、辣椒或成人调味料？

否

是

13.

三、排便节律与粪便性状

“最近7天宝宝大概大便了几次？平时一般是每天拉，还是隔几天拉一次？”

14.

“宝宝拉大便时有没有明显用力、憋红脸、哭闹、出汗、肚子胀，或者拉完后屁股疼、肛裂、带血丝的情况?”

A. 没有，排便比较顺利

B. 偶尔用力，但能顺利排出

C. 经常用力、哭闹或排便困难

D. 大便很硬或很粗，宝宝明显疼

E. 出现过血丝、肛裂或害怕排便

15.

“下面几种描述里，哪一种最像宝宝最近3天或最近1周最常见的大便?”

A. 【母乳+辅食常见软便型】颜色多为黄色、黄绿色、棕黄色或棕色，质地偏软、糊状、软膏状或软条状，有时能看到少量食物纤维或米粒样残渣，宝宝精神好、排便不痛苦。

B. 【配方奶+辅食常见成形软便型】颜色多为黄褐色、棕色或偏绿色，比母乳便更成形，气味稍重，但整体是软的，排便不痛苦。

C.【食物残渣型】大便里能看到胡萝卜、南瓜、绿叶菜、水果纤维、玉米皮或米粒样残渣，但大便次数没有明显增多，宝宝没有发热、呕吐、精神差或明显腹痛。

D. 【便秘倾向型】大便干硬、粗大，或者像羊粪球一样一粒一粒，宝宝排便费力、哭闹、憋红脸，甚至便后有血丝或害怕排便。

E. 【肠道刺激/消化不耐受型】更换奶粉、断母乳、添加新食物或生病后，大便突然变稀、次数增多、酸臭、泡沫多、黏液多，或伴有屁多、肚子咕噜、红屁股、哭闹。

16.

“宝宝最近大便变化，比如变稀、变硬、次数增多或减少，是不是出现在换奶粉、断母乳、添加新食物、生病、用药或出牙明显不适之后?”

A. 没有明显变化

B. 添加新辅食后出现变化

C. 更换奶粉或奶量变化后出现变化

D. 断母乳或母乳减少后出现变化

E. 生病、发热、腹泻或用药后出现变化

F. 出牙明显不适期间出现变化

17.

四、适应性行为

A1.宝宝能否用积木搭出 9 层稳定的塔？

A. 无需任何提示，搭建的塔结构稳定不倒塌

B. 需少量提示，搭至 8-9 层时易倒塌

C. 能观察示范动作，但无法独立搭至 6 层以上

D. 目前不会叠，或家里没有尝试过

18.

A2.宝宝能否认出图画中缺少肢体的人物（如缺一只手的小人）？

A. 能独立指出缺失的部位

B. 能看出图画有问题，但说不出具体缺失什么

C. 无法察觉图画的异常

D. 未进行过相关尝试

19.

A3.给宝宝一支蜡笔，他能照着大人的样子画出平平的横线吗？

A.宝宝经常能画出笔直的横线，还会边画边念叨

B. 偶尔能画出来，但大多时候画得歪歪扭扭

C. 会拿着笔乱画，但画不出明显的竖线，都是乱涂的痕迹

D. 没让宝宝拿过蜡笔涂鸦

20.

A4.有没有注意到宝宝能否模仿画出交叉线（十字形）的雏形？

A.能独立完成，可画出两条相交的线条

B. 能部分完成，需多次示范才能画出相交线条

C. 只能画单一的直线或弧线，无法画出交叉形态

D. 没教过宝宝画圆圈

21.

A5.把形状板转 180 度倒过来放，宝宝还能自己把圆形、方形、三角形都放进对应的洞里吗？

A. 没问题，转过来也能快速放对

B. 圆形和方形没问题，三角形需要多试几次

C. 转过来就懵啦，需要大人指点才能放对

D. 家里没有这种形状配对玩具

22.

A6.宝宝能认出红、黄、蓝、绿四种基本颜色并完成配对？

A. 都认识，还能把相同颜色的积木摆在一起

B. 能认出 3 种，绿色偶尔会和蓝色搞混

C. 只能认出红色和黄色

D. 还没教过宝宝认颜色

23.

五、大运动行为

B1.宝宝能双脚连续跳好几下吗？不是只跳一下哦

A. 能独立完成，跳跃动作连贯稳定

B. 能连续跳 2-3 下，再多就站不稳了

C. 只会单下跳，还不会连续跳

D. 还没怎么让宝宝练习过跳跃

24.

B2.宝宝上楼梯的时候，能两脚交替一步一级走，无需扶靠栏杆？

A. 可以，宝宝上楼梯特别稳，不用扶东西

B. 扶着栏杆能交替走，不扶就不敢

C. 还是要两只脚踩同一级台阶慢慢走

D. 还没让宝宝自己走过楼梯

25.

B3. 宝宝能拉着小拖车倒退着走一段路吗？

A. 能独立完成，倒退行走稳定且可灵活转弯

B. 能部分完成，可倒退行走 2-3 米，易摔倒

C. 只能拉着玩具前进，无法倒退行走

D. 未进行过相关尝试

26.

B4. 宝宝能否从楼梯最后一级台阶独立跳到地面？

A. 能独立完成，落地时身体平衡良好

B. 能部分完成，落地时身体轻微晃动

C. 不敢独立跳跃，需成人牵手辅助

D. 未进行过相关尝试

27.

B5. 宝宝能否单脚站立 3 秒钟以上，无需扶靠任何物体？

A. 能独立完成，站立稳定

B. 能部分完成，可站立 1-2 秒

C. 无法单脚站立，抬脚后立即失去平衡

D. 未进行过相关尝试

28.

B6.宝宝能否独立骑乘小三轮车前进 3 米以上？

A. 能独立完成，可自主蹬踏前进并控制方向

B. 能部分完成，可蹬踏数次但无法持续前进

C. 只能坐在车上，无法完成蹬踏动作

D. 未进行过相关尝试

29.

六、精细动作

C1. 宝宝看绘本的时候，能自己一页一页地翻书吗？不是一下子翻好几页哦

A. 翻书特别小心，每次只翻一页

B. 大部分时候能一页一页翻，偶尔会翻两页

C. 总是一下子翻好几页，不会单页翻

D. 都是大人给宝宝翻书

30.

C2. 宝宝能否用拇指和食指捏握蜡笔，姿势基本正确？

A. 能独立完成，握笔姿势稳定

B. 能部分完成，偶尔采用捏握姿势，多数时候整手握笔

C. 只能用拳头攥握蜡笔

D. 未进行过相关尝试

31.

C3.宝宝能否尝试将绳子穿过大珠孔？

A. 能独立完成，无需任何提示

B. 能部分完成，需成人帮助对准珠孔

C. 能拿着绳子和珠子，但无法完成穿线动作

D. 未进行过相关尝试

32.

C4.宝宝能否使用儿童安全剪刀剪开纸张？

A. 能独立完成，可剪出不规则切口

B. 能部分完成，需成人扶着剪刀才能剪开

C. 只能拿着剪刀玩耍，无法剪开纸张

D. 未进行过相关尝试

33.

C5.宝宝能否将积木或者玩具逐一放入收纳盒中整理？

A. 能独立完成，摆放整齐

B. 能部分完成，会将积木扔进盒中

C. 只能拿着积木玩耍，不会放入盒中

D. 未进行过相关尝试

34.

七、语言行为

D1. 问宝宝 “你叫什么名字呀？”，他能清晰地说出自己的名字吗？

A. 宝宝能完整说出自己的大名

B. 能说出小名，大名说不清楚

C. 只会笑或者用手指自己，说不出名字

D. 没怎么问过宝宝的名字

35.

D2. 宝宝能否理解 “大” 和 “小” 的概念，并正确区分大小不同的物品？

A. 能，可准确区分多种物品的大小

B. 能，只能区分明显大小差异的物品

C. 无法理解大小概念

D. 未进行过相关引导

36.

D3. 宝宝能否说出 4-5 个字组成的完整句子？

A. 能，经常主动表达

B. 能，偶尔在提示下说出

C. 只能说出 2-3 个字的短语

D. 只能说出单个词语

37.

D4. 宝宝能否说出 3 种以上常见物品的用途？比如“勺子、灯、空调”

A. 能，可准确描述物品用途

B. 能，可说出 1-2 种物品的用途

C. 只能说出物品名称，无法描述用途

D. 无法说出物品名称

38.

D5. 宝宝能否独立唱出一首熟悉的儿歌吗？

A. 已经能自己完整唱出

B. 能，可背诵大部分内容，偶尔忘词

C. 只能接唱成人说出的上一句

D.没给宝宝听过儿歌

39.

D6. 指着书上的小朋友问 “他在干什么呀？”，宝宝能说出他在做什么吗？比如 “在跑”“在吃饭”

A. 可以！宝宝能准确说出图画里的动作

B. 能说出简单的动作，复杂的就不会了

C. 只会用手指，说不出动作名称

D. 没问过宝宝图画里的动作

40.

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