◎石和镇卫生院药房缺药登记问卷◎

尊敬的居民朋友：

您好！为及时掌握群众就医购药需求，优化我院药房药品储备与采购计划，更好地为您提供便捷、高效的医疗服务，现开展本次缺药登记调查。恳请您根据实际购药经历如实填写，感谢您的支持与配合！
一、 基本信息
*
1.
登记人姓名：
*
2.
联系电话（仅用于反馈药品到货信息，严格保密）：
*
3.
你所在的地区：
*
4.
登记日期：
二、 缺药相关信息
5.
所需药品通用名：（如：对乙酰氨基酚、硝苯地平，请勿填写商品名）
药品规格：（如：0.5g×10片/盒、5ml:1g/支）
生产厂家（如有偏好或要求）：
*
6.
药品用途： （如：治疗高血压、感冒退烧、糖尿病日常用药等）*
*
7.
本次购药时的库存情况：
无库存
少量库存（不足以满足需求）
药房告知近期断货
*
8.
购药时间：（______年____月____日）
*
9.
是否知晓该药品恢复供应时间：
知晓
不知晓
药房未明确告知
三、 用药需求与影响
*
10.
该药品为：
日常慢性病长期用药
急性病对症用药
儿童/老人/孕妇等特殊人群专用药
其他
*
11.
缺药对您的影响：
轻微影响（可自行购买替代药品）
中度影响（需前往其他医院/药店购药）
重度影响（无法及时用药，病情可能受影响）
*
12.
是否找到替代药品：
是
否
*
13.
您是否急需该药品：
紧急（需3日内用药）
一般需求（1周内用药即可）
非急需（仅作储备）
四、 意见与建议
*
14.
您认为我院药房在药品供应方面，最需要改进的地方是：
*
15.
对于保障基层群众常用药、慢性病用药供应，您还有哪些其他建议：
问卷星提供技术支持
举报