农村小学留守儿童生活、情感和心理现状问卷调查表

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1.
1.你的父母是否外出打工?
A.爸爸外出
B.妈妈外出
C.父母均外出
D.父母都在家
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2.
2.谁在家照顾你?
A.爸爸
B.妈妈
C.祖父母或外祖父母
D.其他亲戚
E.哥哥妈姐
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3.
3.你父母外出打工一般多久回家一次?(父母都在家的不填真)
A.半年
B.一年
C.两年
D.两年以上
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4.
4.你父母在你多大时出去打工的?(父母都在家的不填)
A.出生后不久
B.上幼儿园时
C.上小学一二年级
D.上小学三四年级
E.上小学
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5.
5.你和外出的父母多久电话或微信联系一次?(父母都在家的不填)
A.每天
B.两三天
C.每周
D.两周以上
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6.
6.你和父母打电话交流最多的是什么?(父母都在家的不填)
A.学习
B.生活
C.身体健康
D.人际交往
E.其他
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7.
7.你认为父母外出打工对你哪方面影响最大?(父母都在家的不填)
A.学习
B.生活
C.身体健康
D.心理
E.性格
F.其他
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8.
8.你希望父母回来和你一起生活吗?(父母都在家的不填)
A.希望
B.不希望
C.无所谓
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9.
9.你有几个十分亲密的朋友?
A.没有
B.1-2个
C.3-4个
D.很多
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10.
10.你在学校遇到困难或委屈,会告诉谁?
A.父母
B.祖辈
C.老师
D.朋友
E.哥哥姐姐
F.其他
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11.
11.当你在学校和人发生矛盾,一般是怎么处理的?
A.打一架
B.吵一架
C.告诉老师
D.告诉家长
E.忍气吞声
F.其他
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12.
12.你有感到孤独的时候吗?
A.经常
B.有时
C.很少
D.从来没有
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13.
13.你常和监护人谈心吗?
A.经常
B.有时
C.很少
D.从来没有
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14.
14.谁辅导你的家庭作业?
A.父母
B.祖辈
C.自己独立完成
D.哥哥姐姐
E.其他
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15.
15.你课后的业余活动是什么?
A.看电视
B.玩电脑、手机
C.和朋友玩
D.上兴趣班
E.看书、画画
F.其他
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16.
16你读书是为了什么
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17.
17.你对现在的生活有什么不满意的?
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18.
18.你想对父母说的话?
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19.
19.你想对老师说的话?
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