在校学生特异体质和特定疾病信息调查表

尊敬的各位家长：
       为了对每一个孩子负责，让他们能够在校园内平安健康地学习和生活，也为了保护孩子的生命安全，防止及减少突发特定疾病意外事故，促进他们的健康成长，我校拟对有特异性体质和患特定疾病的学生，进行信息建档管理。
       根据广州市有关安全管理条例的规定，学生有特定疾病、特异体质及其他异常情况的，学生或其监护人应当如实告知学校。如您的孩子有相关情况需要向学校告知的，填好“在校学生特定疾病情况调查表”交回学校，并请附上正规医院相关的检查及诊断资料复印件。 您也可以通过其他书面形式向学校告知。
       我们会尊重和维护您孩子的个人隐私与人格尊严，对相关信息资料严格保密（校领导、校医、孩子班主任、科任体育老师应知情），同时如有必要，学校会对您的孩子在学习、活动、体育锻炼等方面采取必要的防护措施。
       请各位家长予以支持和配合。谢谢！


广州市荔湾区西关培正小学
2026年3月
*
1.
班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
*
2.

学生姓名

*
3.
学生学号
*
4.
监护人姓名
*
5.
监护人手机号
*
6.
健康状况
良好
较弱
*
7.

曾患何种疾病:

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8.
是否为特异性体质（如严重过敏、哮喘等）
是
否
*
9.
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如严重的心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）
是
否
*
10.
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）
是
否
*
11.
是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）
是
否
*
12.
是否患有器质性精神病脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等）躯体（如內脏、内分泌、代谢、营养、中毒等）疾患伴发的精神障碍
是
否
*
13.
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等
是
否
*
14.
是否有精神活性物质滥用和依赖（如药物、酒）等
是
否
*
15.
是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）
是
否
*
16.
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
是
否
*
17.
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
是
否
*
18.
监护人要求不能参加何种活动
*
19.
家长意见
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