问卷说明

本问卷用于记录危重患者交接信息，请根据患者实际情况准确填写。

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神经重症危重患者ISBAR标准化交接问卷

*

1.

患者基本信息

床号：
床号：
姓名：
姓名：
住院号：
住院号：

*

2.

性别

男

女

*

3.

年龄（岁）

*

4.

诊断

*

5.

意识状态

	清醒	嗜睡	昏睡	浅昏迷	深昏迷
意识状态分类
意识状态分类

*

6.

RASS评分（分）

7.

GCS评分：EVM*

*

8.

生命体征

体温（℃）
体温（℃）
心率（次/分）
心率（次/分）
呼吸（次/分）
呼吸（次/分）
血氧饱和度（%）
血氧饱和度（%）
血压（mmHg）
血压（mmHg）

*

9.

血压监测方式

有创

无创

*

10.

疼痛评估

	0分	1分	2分	3分	4分	5分	6分	7分	8分	9分	10分
CPOT评分
CPOT评分

11.

瞳孔：左mm反射右mm反射*

*

12.

气道管理

	正常	异常	干燥	潮湿	无
气管切开状态
气管切开状态
气管插管状态
气管插管状态

*

13.

插管信息

气管插管深度（cm）
气管插管深度（cm）
气管插管气囊压力（cmH2O）
气管插管气囊压力（cmH2O）
气管切开气囊压力（cmH2O）
气管切开气囊压力（cmH2O）

14.

吸痰量约ml（性状：□Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°）（颜色：□黄 □白 □血性）*

*

16.

血气分析结果

pH值
pH值
氧分压（PO₂）
氧分压（PO₂）
二氧化碳分压（PCO₂）
二氧化碳分压（PCO₂）
乳酸（Lac）
乳酸（Lac）
钾（K）
钾（K）
钠（Na）
钠（Na）
血红蛋白（tHb）
血红蛋白（tHb）
血糖（BS）
血糖（BS）

*

17.

特殊药物使用

	使用	未使用
去甲肾上腺素
去甲肾上腺素
镇静药物
镇静药物
镇痛药物
镇痛药物
乌拉地尔
乌拉地尔
血制品
血制品

18.

去甲肾上腺素剂量μg/kg/min ml/h*

19.

镇静药物（）剂量μg/kg/min ml/h*

20.

镇痛药物（）剂量μg/kg/min ml/h*

21.

乌拉地尔剂量μg/kg/min ml/h*

*

22.

其他特殊药物

*

23.

24小时液体平衡

入量（ml）
入量（ml）
出量（ml）
出量（ml）
累计差值（ml）
累计差值（ml）

*

24.

体温管理

今晨温度（℃）
今晨温度（℃）
24小时最高体温（℃）
24小时最高体温（℃）
目标温度（℃）
目标温度（℃）

*

25.

是否多重耐药菌感染

是

否

*

26.

多重耐药菌名称

*

27.

特殊情况说明

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