城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷—25行管2班熊美茵

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1.
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2.
您好,我是XX大学社区管理与服务专业的学生。我们正在进行一项关于城市老年人
养老需求与社区服务现状的调查,目的是了解老年人的养老需求和社区在提供供养老服务方面
的情况,并对此进行分析,提出养老服务的对策。希望您在百忙之中回答我们提出的问题,
您的回答无所谓对错。本调查不用登记姓名,对您的资料我们将严格保!密。本次调查将占用
您大约15分钟的时间,为此,我们向您致以诚挚的谢意!
请再适合情况上打勾（✓）
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3.
您的性别:1男 2女
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4.
您多大年纪了?_岁
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5.
您的文化程度是下列的哪一项?
（1）大专及以上
（2）高中及中专
（3）初中
（4）小学及以下
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6.
您原来(退休前)从事的工作(职业)是什么?
1事业单位专业技术人员
2党政部门干部
3商业部门人员
4工人
5个体经营人员
6其他（请注明：）
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7.
您在生活上自理能力的情况是怎样的?
1完全不能自理
2基本上能自理
3完全能自理
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8.
您的婚姻状况怎样?
1再婚
2丧偶
3离婚
4已婚
5未婚
(回答"未婚"者,请跳过第7题,直接回答第8题。)
_个
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9.
请问您有几个孩子?
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10.
您现在是和谁住在一起?
1只与老伴住在一起
2与子女同住
3与子女和孙子住在一起
4与老伴、子女和孙子住在一起
5住在养老院
5自己一个人住
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11.
您的生活及医疗费用主要是从哪里来的?
1低保
2其他(请注明:
3子女给
4离退休金
5工作收入
6抚恤金
7冠心病
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12.
您有没有下列疾病?【多选题】
问卷
1心脏病
2脑血栓
3没有
4高血压
5关节病
6糖尿病
7其他(请注明:）
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13.
您需要社区为您提供哪些日常生活服务?【多选题】
1肿瘤
2洗衣
3买菜
4其他(请注明:
5送餐
6日间照顾
7打扫卫生
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14.
您需要社区为您提供哪些医疗康复服务?【多选题】
1健康康复
2医疗护理
3家庭病床
4社区卫生服务中心
5专科医生
6其他(请注明:
7陪同看病
8取药
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15.
您需要社区为您提供哪些文化娱乐服务?【多选题】
1读报
2聊天
3文娱活动
4其他(请注明:
5健身
6兴趣活动
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16.
您希望社区提供哪些社区公共活动?【多选题】
1老年就业介绍
2外出旅游
3社区公益
4其他(请注明:
5老年人交友
6老年大学
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17.
您在家中遇到紧急情况时,一般会向谁求助?(可多选）【多选题】
1子女
2朋友
3邻居
4社区居委会
5其他(请注明:
6公安机关
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18.
您愿意接受社区服务吗?
1愿意,原因是什么?
2不愿意,原因是什么?
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19.
您认为社区为老年人提供的服务需要从哪些角度进行改善?
1满意
2比较满意
3一般
4不太满意
5不满意
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20.
您认为社区为老年人提供的服务需要从哪些角度进行改善?【多选题】
1收费
2设施
3专业水平
4服务态度
5组织安排
6其他(请注明:
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